《病例讨论胰腺癌》ppt课件

1、病例讨论胃肠道肿瘤组徐某某，男，徐某某，男，4343岁。岁。 2021 2021年年1212月月1717日患者因饮酒后上腹部继续性钝痛，偶有腰背部放日患者因饮酒后上腹部继续性钝痛，偶有腰背部放射痛，就诊于我院肝胆内科，行胰腺多排射痛，就诊于我院肝胆内科，行胰腺多排CTCT二期加强：胰头密度略欠二期加强：胰头密度略欠均匀，部分见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约均匀，部分见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约1.5cm1.5cm，加强扫描，加强扫描强化呈稍减低影，病变与临近肠系膜上动静脉分不清，部分胰管未见强化呈稍减低影，病变与临近肠系膜上动静脉分不清，部分胰管未见扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏

2、密度减低，略低于同层面脾脏密扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度减低，略低于同层面脾脏密度。度。病情引见病情引见( (于我科治于我科治疗前疗前) )患者为进一步治疗就诊于中日联谊医院，患者为进一步治疗就诊于中日联谊医院，20212021年年1212月月3030日胰腺穿刺日胰腺穿刺活检，穿刺部位胰腺钩突部，病理示可见腺癌细胞。活检，穿刺部位胰腺钩突部，病理示可见腺癌细胞。20212021年年1 1月月1010日于中日联谊医院行剖腹探查术，术中见肝脏外表多个日于中日联谊医院行剖腹探查术，术中见肝脏外表多个转移灶，诊断：胰腺癌伴肝多发转移。遂行胆囊空肠吻合术、胰头转移灶，诊断：胰腺癌伴肝多发转移。遂

3、行胆囊空肠吻合术、胰头癌放射性粒子植入术、肝转移灶切除术。癌放射性粒子植入术、肝转移灶切除术。术后病理：肝组织内见腺癌。免疫组化：术后病理：肝组织内见腺癌。免疫组化：CK7CK7+ +CK20CK20局灶局灶+ +VillinVillin+ +CK19CK19+ +HepatocyteHepatocyte- -GPC-3GPC-3- -AFPAFP- -Ki67Ki6730%+30%+。病情引见病情引见( (于我科治于我科治疗前疗前) )病情引见初次入我科病情引见初次入我科术后术后2 2个月余，为进一步治疗于个月余，为进一步治疗于20212021年年3 3月月1212日入我科。日入我科。既往：

4、糖尿病病史既往：糖尿病病史1010余年。饮酒余年。饮酒3030年，每日年，每日2 2两，否认吸烟史。两，否认吸烟史。家族史：母亲患家族史：母亲患“胰腺癌去世，兄因胰腺癌去世，兄因“甲状腺癌手术。甲状腺癌手术。查体：腹部可见术痕，余无异常。查体：腹部可见术痕，余无异常。卡氏评分卡氏评分9090分，分，ECOGECOG评分评分1 1分分辅助检查：辅助检查：20212021年年3 3月月1313日日 肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA-199 14.47U/mlCA-199 14.47U/ml，CEA 41.44ng/mlCEA 41.44ng/ml，CA7-24 CA7-24 37.89U/ml37.8

5、9U/ml 肺部肺部CTCT未见明显异常未见明显异常 全腹平扫全腹平扫+ +三期加强三期加强CTCT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约大小约0.5-1.7cm0.5-1.7cm，加强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改动，加强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改动，病变累及临近肠系膜上动静脉，分界不清，继发胰体尾部胰管扩张，病变累及临近肠系膜上动静脉，分界不清，继发胰体尾部胰管扩张, ,伴周伴周围多发小淋巴结显示，大小约围多发小淋巴结显示，大小约0.6cm0.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，界限不清，右侧肾前筋膜结节样增厚，界

6、限不清，不除外转移。，不除外转移。术后初次治疗RECIST 1.1靶病灶：肝脏转移灶靶病灶：肝脏转移灶d1=1.7cmd1=1.7cm，d2=1.5cmd2=1.5cm非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织影非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织影基线基线SODSOD：3.2cm3.2cm胰腺癌分期胰腺癌诊治指南，中国适用外科杂志 2007年 9月 第 27卷 第 9期诊断诊断胰腺癌胰腺癌IVIV期期T4NxM1T4NxM1 肝转移肝转移 胰腺癌放射性粒子植入术后胰腺癌放射性粒子植入术后 胆囊空肠吻合术后胆囊空肠吻合术后常用一线化疗方案单药【吉西他滨】单药【吉西他滨】(GEM)(GEM)，(Grade

7、 A)(Grade A)单药【替吉奥】单药【替吉奥】(S-1)(S-1)， (Grade A) (Grade A)；【吉西他滨【吉西他滨+ +替吉奥】，替吉奥】， (Grade A) (Grade A)；【吉西他滨【吉西他滨+ +厄洛替尼】厄洛替尼】 ， (Grade A) (Grade A)；【FOLFIRINOXFOLFIRINOX】奥沙利铂】奥沙利铂+ +伊立替康伊立替康+5-Fu+5-Fu(Grade A)(Grade A)；其他方案：吉西他滨其他方案：吉西他滨+ +卡培他滨卡培他滨(Grade B)(Grade B)；吉西他滨；吉西他滨+ +顺铂顺铂(Grade B)(Grade B

8、)；吉西他滨吉西他滨+ +多西他赛多西他赛+ +卡培他滨卡培他滨(GTX(GTX方案方案) )；【奥沙利铂；【奥沙利铂+ +氟尿嘧啶】等氟尿嘧啶】等胰腺癌综合诊治中国专家共识2021.9GEST研讨：吉西他滨对比S-1S-1总生存非劣效于GEM；GEM+S-1无进展生存期优于单药GEM治疗方案：治疗方案： 【吉西他滨【吉西他滨+ +替吉奥】替吉奥】+ +特罗凯，结合细胞生物治疗特罗凯，结合细胞生物治疗 详细方案：【吉西他滨详细方案：【吉西他滨+ +替吉奥】替吉奥】+ +特罗凯特罗凯 吉西他滨吉西他滨1000mg/m2 d11000mg/m2 d1、d8 d8 静点静点3030分分 替吉奥替吉奥

9、 80mg/m2 d114 80mg/m2 d114 餐后餐后3030分口服，间歇分口服，间歇7 7天天 特罗凯特罗凯 100mg 1/ 100mg 1/日日 口服口服开场治疗时间：开场治疗时间：20212021年年3 3月月1414日日疗程：疗程：4 4疗程从疗程从20212021年年3 3月月1414日日66月月1616日日 同步同步5 5疗程细胞生物治疗疗程细胞生物治疗治疗过程一线治治疗过程一线治疗疗疗效评价疗效评价4 4疗程化疗后疗程化疗后 2021.6.16 2021.6.16加强加强CTCT 1 1靶病灶：肝脏转移灶：靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.5cmd1=1.5cm，d2=0.

10、7cmd2=0.7cm 非靶病灶：未见明显变化非靶病灶：未见明显变化 SOD1=2.2cm SOD1=2.2cm；与基线；与基线SODSOD比较减少：比较减少：3.2-2.23.2-2.23.2=31.25%3.2=31.25% 评价为评价为PRPR 2 2肿瘤标志物肿瘤标志物毒性反响：毒性反响：期间期间2 2次出现次出现IIIIIIIIII骨髓抑制，自述乏力明显。骨髓抑制，自述乏力明显。 继续运用继续运用1 1疗程减量【吉西他滨疗程减量【吉西他滨+ +替吉奥】结合厄洛替尼方案治疗。替吉奥】结合厄洛替尼方案治疗。 20212021年年7 7月月1616日化疗间歇期满，因患者自觉身体情况较前差，

11、且再次出现日化疗间歇期满，因患者自觉身体情况较前差，且再次出现IIIIII骨髓抑制，合并感染性发热，不赞同继续运用吉西他滨。骨髓抑制，合并感染性发热，不赞同继续运用吉西他滨。 维持治疗：维持治疗：KPSKPS评分评分9090分，分，ECOGECOG评分评分1 1分分 单药【替吉奥】单药【替吉奥】+ +特罗凯特罗凯 详细方案：【替吉奥】详细方案：【替吉奥】+ +特罗凯特罗凯 替吉奥替吉奥 80mg/m2 d114 80mg/m2 d114 餐后餐后3030分口服，间歇分口服，间歇7 7天天 特罗凯特罗凯 100mg 1/ 100mg 1/日日 口服口服 开场治疗时间：开场治疗时间：2021202

12、1年年3 3月月1414日日 疗程：疗程：2 2疗程从疗程从20212021年年7 7月月1616日日88月月2020日日治疗过程维持治治疗过程维持治疗疗2021年年8月月20日，维持治疗近日，维持治疗近2个月，患者自述饱胀感明显个月，患者自述饱胀感明显 ，伴有上腹胀，伴有上腹胀痛再次入院。痛再次入院。NRS评分评分4分，给予曲马多缓释片分，给予曲马多缓释片100mg日日2次口服。次口服。全腹平扫全腹平扫+三期加强三期加强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约小约0.5-1.6cm，加强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改动，加强

13、扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改动，病变与临近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张病变与临近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发伴周围多发小淋巴结显示，大小约小淋巴结显示，大小约0.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前片，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前片2021.6.16略增大。略增大。肿瘤标志物肿瘤标志物疗效评价疗效评价 靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.6cm，d2=1.1cm 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织略增大 SOD2=2.7cm； 与SOD12021年6月16日比较：增大2.7-2.22.2=22.72% 结合患者肿瘤标志物明显升高，病症明显腹胀

14、、腹痛 综合评价为PD疗效评价疗效评价20212021年年8 8月月2020日日对体能情况良好者，二线治疗化疗方案1首选参与临床实验2如之前接受过基于吉西他滨的治疗，可采用基于氟尿嘧啶类的治疗3如之前接受过基于氟尿嘧啶类的治疗，可采用基于吉西他滨给的治疗5【GEM+S-1+erlotnib】2【S-1+erlotnib】？PDPR单药【吉西他滨】单药【吉西他滨】(GEM)(GEM)，(Grade A)(Grade A)单药【替吉奥】单药【替吉奥】(S-1)(S-1)， (Grade A) (Grade A)；【吉西他滨【吉西他滨+ +替吉奥】，替吉奥】， (Grade A) (Grade A)

15、；【吉西他滨【吉西他滨+ +厄洛替尼】厄洛替尼】 ， (Grade A) (Grade A)；【FOLFIRINOXFOLFIRINOX】奥沙利铂】奥沙利铂+ +伊立替康伊立替康+5-Fu+5-Fu(Grade A)(Grade A)；重新给予【吉西他滨+替吉奥】结合厄洛替尼治疗2疗程方案选择全腹平扫+三期加强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约0.5-4.0cm，加强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改动，病变与临近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.01.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，对比前片无明显变化。肿瘤标志物维持治疗

16、维持治疗2 2疗程后疗效评价疗程后疗效评价20212021年年1010月月1414日日靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.2cm非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样增厚未见明显改动，胰体尾部淋巴结增多增大，出现新发病灶SOD3=6.2cm；与SOD22021年8月20日比较：增大6.2-2.72.7=129.63%结合患者肿瘤标志物，综合评价为PD疗效评价疗效评价20212021年年1010月月1313日日白蛋白紫杉醇2021年9月6日FDA在美国同意转移性胰腺癌顺应症5【GEM+S-1+erlotnib】2【S-1+erlotnib】2【GEM+S-1+erlotnib】PRPDPDNa

17、b-P+GEM组中位总生存期为8.5个月，GEM组为6.7个月Nab-P+GEM组无进展生存期为5.5个月，GEM组为3.7个月周方案白蛋白紫杉醇结合吉西他滨对比吉西他滨单药治疗转移性胰腺癌的随机III期研讨MPACT二线治疗选择探求性给予【白蛋白紫杉醇+替吉奥】方案化疗，过程顺利，未出现明显血液学毒性，但神经毒性仍较重详细化疗方案【白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥】 白蛋白结合型紫杉醇 260mg/m2，d1、d8 30分钟静点； 替吉奥 80mg/m2 ，d1d14 餐后30分口服，间歇7天； 全腹平扫+三期加强CT：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约0.5-4.0cm，加强扫描边缘

18、强化范围较前片2021.10.16有所减少。胰头占位性病变粒子置入术后改动，病变与临近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.01.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。 肿瘤标志物：疗效评价【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查2021年11月30日靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.0cm非靶病灶：未见明显变化SOD4=6.0cm；与SOD32021年10月13日比较：减小6.2-6.06.2=3.22%自觉病症好转，腹部疼痛消逝，NRS评分0分，曾经停用止疼药评价为SD，由于肿瘤标志物明显下降，CT加强范围有所减少，思索治疗有

19、效，继续原方案化疗。目前已运用【白蛋白紫杉醇+替吉奥】共5疗程，患者目前普通形状良好，待下一疗程返院复查。疗效评价【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查2021年11月30日肿瘤标志物明显下降紫杉醇Paclitaxel紫杉醇是新型抗微管药物,经过促进微管蛋白聚合抑制解聚,坚持微管蛋白稳定,抑制纺锤体和纺锤丝，抑制了细胞分裂和增殖，从而发扬抗肿瘤 作用。紫杉醇难溶于水，因此需求特殊的溶剂(有毒)： 聚乙烯蓖麻油 ，用于溶解紫杉醇；对照组血浆对照组血浆血浆溶剂型紫杉醇血浆溶剂型紫杉醇降低化疗疗效降低化疗疗效溶剂胶束包裹了紫杉醇溶剂胶束包裹了紫杉醇添加毒性反响添加毒性反响超敏反响超敏反响添加骨髓抑制添

20、加骨髓抑制神经轴突变性和脱髓鞘神经轴突变性和脱髓鞘反响反响运用不方便运用不方便需求常规支持治疗需求常规支持治疗溶剂可使增塑剂滤出溶剂可使增塑剂滤出改动生物利用度改动生物利用度能够与缺乏剂量依赖性抗能够与缺乏剂量依赖性抗肿瘤活性有关肿瘤活性有关影响合并用药的疗效影响合并用药的疗效延伸输液时间延伸输液时间需求特殊的输液管道需求特殊的输液管道激素预处置激素预处置生长因子支持生长因子支持延伸神经病变的继续时间延伸神经病变的继续时间体液潴留体液潴留助溶剂的影响白蛋白结合型紫杉醇Nanoparticle Albumin-Bound paclitaxelNab-Paclitaxel利用独特的纳米技术使疏水性

21、紫杉醇与白蛋白结合，无需运用有毒溶剂利用了白蛋白天然的独特转运机制(gp60-窖蛋白-SPARC)，使紫杉醇更多分布于肿瘤组织，到达更高的肿瘤细胞内浓度2D2D概念图概念图白蛋白白蛋白平均大小平均大小 130 nm130 nm紫杉醇紫杉醇进入血液进入血液循环循环肿瘤血管内皮肿瘤血管内皮细胞细胞紫杉醇紫杉醇白蛋白白蛋白SPARC肿瘤间质肿瘤间质gp60 受体受体由由gp60受体和窖蛋白介受体和窖蛋白介导的跨细胞转运导的跨细胞转运浓度低于阈值时，分散溶解为独立浓度低于阈值时，分散溶解为独立的白蛋白结合型紫杉醇复合体的白蛋白结合型紫杉醇复合体白蛋白白蛋白-紫杉紫杉醇复合物醇复合物白蛋白结合型紫杉醇白

22、蛋白结合型紫杉醇随着与随着与SPARC的结的结合而在肿瘤中累积合而在肿瘤中累积SPARC肿瘤细胞紫杉醇诱导肿紫杉醇诱导肿瘤细胞凋亡瘤细胞凋亡细胞膜穴样细胞膜穴样凹陷和囊泡凹陷和囊泡nab-paclitaxel 独特的作用机制：自动转运与靶向肿瘤的过程独特的作用机制：自动转运与靶向肿瘤的过程与与gp60受体结合受体结合激活激活caveolin-1构成构成囊泡穿过内皮细胞囊泡穿过内皮细胞与与SPARC结合结合进入肿瘤细胞进入肿瘤细胞诱导凋亡诱导凋亡白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇肿瘤组织分布有肿瘤组织选择性，独特的转运机制，肿瘤组织浓度提高33%无肿瘤组织选择性，被动浓集于肝、脾等网状内皮系统，长期运用对网状内