重症医学管理与持续改进支撑材料

1、ICU诊疗常规页脚内容6重症医学科管理与持续改进分”。2 .有重症医学科收住患者的范围、转入和转出 标准及转出流程。3 .对入住重症医学科的患者实行疾病严重程 度评估。4 .有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的 规范与流程。5 .有对上述制度、职责、规范及标准、流程的 培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。2 .有重症医学科收住 患者的范围、转入和转出 标准及转出流程（流程 图）；3 .评估表，病历资料；4 .药品及医用耗材管 理使用规范与流程（流程 图）；5.培训记录；6 .访谈。【B】符合“ C”，并1重症监护患者入住、出科符合指征80%o2 .符合“危重程度评分”的重症标准达2

2、0%3 .科室内有定期质量评价。1定期自查记录；2.监管记录【A】符合“ B”，并1重症监护患者入住、出科符合指征90%o2 .符合“危重程度评分”的重症标准达30%o3 .职能部门履行监管职责。见质控活动记录，信 息平台，病历资料。（）重症和技术规范、操作规 程。重症监护患者入 住、出科符合指征， 实行“危重程度评医学科负责，医务科 监管4.8.3医院对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求 房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。O有分级查4.8.3.1医护人员实行 资格、技术能力准入 及授权管理。重症医学科负

3、责，医务科、护理部 监管4.8.32实施重症患者 联合查房制度，患者 诊疗活动由高年资 主治医师及以上人 员主持与负责。重症 医学科负责，医务科 监管011 .有医护人员资格、技术能力准入及授权管理 的相关制度与程序。（医务科、护理部）2 .对医护人员进行重症医学专业理论和技能培 训，考核合格后方可独立上岗。（医务科、护理部）3 .护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（护理部、总务科）1 .分级查房制度与执 行程序，医护资格、技术 能力准入及授权管理制 度与程序，资格证书；2 .培训考核记录，证 书；3 .培训考核记录；【B】符合“ C”，并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管

4、理。见C级1,病历资料人员才 部）【A】符合“ B”，并自定期考核与再培训、再授权管理，保证医护支术能力，呈持续提高状态。（医务科、护理见C级1,督导改进 记录【0】1 .后落实实施重症患者分级查房与多科联合查 房制度的措施。2 .患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人 员主持与负责。1落实重症患者分级查房 与多科联合查房制度的 措施；2.病历资料【B】符合“ C”，并1 .有多学科协作与支持机制。通过重症医学科 与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供 专科诊疗支持。2 .职能部门对多学科协作与支持有监管，有分 析和持续改进措施。1学科协作与支持机 制，病历资料及相关记 录；2.监管记录。

5、【A】符合“ B”，并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相 关规定和执行流程，无推诿现象。见重症医学科收住患 者的范围、转入和转出标 准及转出流程。苏技能。【0】1设备、药品配置达到重症医学科基本设备 的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。1 .重症医学科基本 设备目录2 .设备培训记录【B】符合“ C”，并熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。心肺复苏术操作规范 考核照片【A】符合“ B”，并定期评价对紧急事件处理的反应性。症医学科4.8.3.3设备、药 品配置达到重症医 学科基本设备的要 求，熟练掌握心肺复责，医务科、护理 监管4.8.4严格执行导管相关血流感染

6、预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防监控方案、质量 控制指标，并能切实执行。4.8.4.1有医院感染管 理相关规定，对呼吸 机相关性肺炎、导管所致血行性感染、置导尿 系感染 控万案、管所致泌有预防与质量控制指标，并能切实执行。（）重症医学科负 责，院感办监管011.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。（院感办、总务科）2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。（院感办）3.有医疗废物管理相关规定及措施。（院感办、总务科）4.有预防呼吸机相关肺炎、导管

7、相关性血行感 染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。 感办）5.落实抗菌药物临床使用相关规定。药剂科）（院（质管办、1 .实地查看；2 .医院感染管理规 定；3 .医疗废物管理规定 及措施；4 .预防呼吸机相关肺 炎、导管相关性血行感 染，留置导尿管相关性感 染等相关制度及措施；5 .抗菌药物临床使用 相关规定，病历资料，专 项检查记录。【B】符合“ C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定 期分析、评价及整改措施。【A】符合“ B”，并1 .有职能部门履行监管责任，有分析、评价、 反馈及整改措施。2 .通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。科室自查记录。1监管

8、记录。2.见院感简报。4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗 位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。4.8.5.1由科主任、护士 长与具备资质的人 员组成的质量与安 全管理小组，负责医 疗质量和安全管理。重症医学科负责,务科、护理部、院感 办监管【0】1 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质 量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管 理。2 .有质量与安全管理小组工作职责、工作计划 和工作记录。3 .有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技 术规范、操作规程、诊疗规范。【B】符合“ C”，并1

9、 .质量与安全管理小组履行职责，定期自查、 评估、分析、整改。2 .职能部门履行监管职责，定期进行评价、分 析和反馈。1 .质量管理小组架构 图；2 .工作职责、计划、 工作记录；3 .规章制度、岗位职 责和相关技术规范、操作 规程、诊疗规范。1.科室质控活动记 录；2.监管记录【A】符合“ B”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管 理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。科室质控活动前后对比 分析记录（体现质量管理 工具）4.8.5.2重症医学科有 质里与安全官理相 关预案、制度与质量 与安全指标，医院与 科室能定期评价，提 出持续改进的具体 措施。011 .有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件 应急预案。2 .落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3 .有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物 临床应用相关指标、非预期的 24/48小时重返重症 医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的 泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡 率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再 插率、人工气道脱出例数等。1防范意外伤害事件的措 施与处置突发事件应急 预案；2.医疗安全（不良）事件 无责上报的制度，上报登 记；3.质量与安全指标。重症医学科负 :卜医务