内镜中心医疗质量、医疗安全管理评价指标

1、医疗质量、医疗安全管理评价指标：一、內镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、ERCP镜下治疗。二、医疗质量控制指标统计：（一）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%（二）、內镜图像质量合格率：100%（三）、內镜报告书写合格率：100%（四八出报告平均时间：W 30分钟。（五）、仪器设备完好率：100%（六）、患者投诉处理率：100%（七八 危急值登记及时率：100%（八）、內镜诊断与病理诊断符合率：90%（九）、不良事件发生率：w 0.1%。（十八 查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。三、镜室核心医疗制度执行情况：优秀。四、完成上级指令性任务比率：100%

2、消化镜中心医疗质量考核细则考核项考核容分值考核方法及扣分细则实得分目规章制度（50）查对制度10严格执行查对制度，检查前，诊 断时，发报告时对患者、性别、 检查目的、检查结果、科别等。抽杳相关信息，发现有违反者扣1 分。特殊检查治疗10履行告知义务，与患者签署知情 同意书，漏签或签署容不全，一 份扣1分。遵守技术操作规程15依据窥镜检查技术操作规程 进行各项操作，抽查相关人员， 掌握不熟练扣1分。特殊疑难病例讨论5要求每月由科主任主持活动一 次，参加人员齐全，对每位医师 重点发言要有记录，查看活动记 录，执行不好一项扣1分。核心医 疗制度 执行情 况10依据2018版十八项核心医疗制 度进行抽

3、杳。执行不好一项扣1 分。质量控制镜图像质量10镜图像质量合格率96%每下降1咖1分。(40)镜报告质量15书写项目齐全，容规，报告全面， 疑难病例履行上级医师检诊复核 签字制度，执行不好一份扣0.5分。质量目标10镜与病理诊断符合率90%不良 事件发生率w 0.1%，抽查相关记 录，符合率低于要求一项扣5分。镜报告管理5抽杳工作登统，书写字迹清晰， 项目齐全，检杳有无签发，签收 记录，危急值登记，发现一处执 行不好或有投诉扣1分。医疗纠纷（5）医疗纠纷5由医患办人员评定，标准参见医 疗纠纷评价标准。上级指令性任务（5）上级交 办任务 的完成 情况5根据完成情况酌情给予奖励，如 参与解决非本科

4、的医疗纠纷（写 答辩材料，出庭等）、上级部门组 织的各项任务、参加夜查房、全 院病例讨论等。消化镜中心工作质量考核标准考核项考核标准检查方法实得分目职业素质（10分）按时上岗，着装整 洁，热情服务，语 言文明，维持门诊 就诊次序。一人一项不符合要求扣0.5分，违规一次扣1分，迟到、 早退、仝冈次扣1分，与病 人争吵调查确认为工作人员 责任一次扣2分，投诉到院方 调查确认为工作人员责任扣4 分。基础质量（20）职业围与所从事专业相符无专业资格者不许出具报告，每发现一报告扣2分，发现三次上交主管部门处理。每半年参加一次理论考试（80分合 格），基本技能考试（90分合格），科 业务学习每月2 次。不

5、及格一次扣1分，连续三次 考试不及格待岗，业务学习缺 席一次扣1分。工作质量（40分）报告单书写规，字 迹清晰，项目齐全， 使用医学术语描 述，报告及时发放， 合格率100%报份报告不符合要求扣1分， 诊断与临床证实不符者按医 疗缺陷相关程度扣罚。其它每 降低1%扣 1分。告单实行操作者本人签字制度。认真做好病人登记 及各种原始资料的 登统检查保存工 作，容齐全，字迹 清晰。登记不全，容不全，字迹不清发现一次扣1分，丢失资料者发现一次扣5分。实行医疗缺陷责任追究制（含知情同意书）按照医疗缺陷判定标准，重度 缺陷扣10分，中度缺陷扣6 分，轻度缺陷扣2分，出现医 疗事故纠纷按我院医疗事故 纠纷处理办法执行。管理质量（30分）依照科室质控方案 考核，科质控小组 活动不少于每月 1 次，按医院规定设 各项登记本，完成 医务科指令性工 作。查看各项登记本，一项落实不 好扣责任者1