安全文明施工现场查勘表

1、编号：穗建安监查建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工程名称： 监督站：（公章）查勘日期：广州市建设工程安全监督站制表7一、本表依据建设工程安全生产管理条例 、安全生产许可证 条例及关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知 （穗建筑 2004139 号）编制。二、在建设方申办施工许可证前，向安监站领取或网上下载本表 并填报后，由建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查。三、有关单位对所提供资料的真实性负责，资料经报验后如有重 大改变应及时报告。四、本表只准用蓝、黑色钢笔、签字笔填写，字体端正，内容涂 改无效。五、查勘表封面中的编号由 8 位阿拉伯数字构成，前两位表示年 份，第

2、三、四位表示月份，第五、六位表示日，最后两位为当天查勘 顺序。（ （例如：“穗建安监查 05081705”表示：广州市建设工程安全 监督站在 2005年 8月17日对当日第 5个工程进行查勘。 ）六、本表一式三份， 一份由安监站办公室报送上级行政主管部门， 安监站现场查勘部门和监督部门各存档一份。一、工程概况工程地点工程造价（万元）建筑面积（平方米）房建工程栋/层数市政工程km基坑深度m建设单位（项目管理或 代建单位）项目负责人及电话设计单位项目负责人及电话勘察单位项目负责人及电话总 承 包 单 位单位名称探企业资质证书号安全牛产许可证 编号公司分管安全领导及电话项目经理及电话项目安全技术负责

3、人 及电话探企业主要负责人 安全生产考核合格证书探企业项目负责人 安全生产考核合格证书探企业专职安全牛产管理人员安全生产员考核合格证书专 业 分 包 单 位单位名称探企业资质证书号安全生产许可证编号项目负责人及电话探企业主要负责人 安全生产考核合格证书探企业项目负责人 安全生产考核合格证书探企业专职安全牛产管理人员安全生产员考核合格证书单位名称探企业资质证书号安全生产许可证编号项目负责人及电话探企业主要负责人 安全生产考核合格证书探企业项目负责人 安全生产考核合格证书探企业专职安全牛产管理人员安全生产员考核合格证书监 理 单 位单位名称法人代表及电话探企业资质证书号项目总监 及电话探注册监理工

4、 程师证书号探岗位证书号总监代表 及电话注册监理 工程师证书号岗位证书号二、安全施工资料核查类 别序号资料内容核查情况备注施工安全管理机制1建设单位安全 监管组织架构有无2监理单位安全 监管组织架构有无3施工单位项目安全 管理组织架构总承包单位有无注册安全主任姓名：机电安全员姓名：基础或土方专 业施工单位有无注册安全主任姓名：机电安全员姓名：特种作业人员 列表总承包单位有无基础或土方专 业施工单位有无安 全 措 施 费 用 及 保 险4注明安全措施费用 的施工中标通知书有无5约定安全措施费用 条款的施工合同 （费用使用计划）有无6办理意外伤害保险有无其/、它资料7探勘查、设计资料交接有无8毗邻

5、建筑物安全鉴定 （检查评价）资料有无9施工现场总平面 布置图（含消防）有无10探安全管理目标有无11探施工安全生产责任制有无12探安全检查制度有无13探安全教育及交底制度有无安 全 管 理 方 案14临时设施消防方案有无15探毗邻建筑物、地下管线或架空咼压线专项防护方案有交接无交接有方案无方案16探人工挖孔桩施工专项方案无人工挖孔桩施工项目有方案无方案施工、监理编、审、批程序完善施工、监理编、审、批程序不完善17探基坑支护 施工专项方案深基坑支护方案通过评审已按评审意见落实整改已开挖基坑已通过验收基坑开挖超过一年已通过安全评估 有方案无方案施工、监理编、审、批程序完善 施工、监理编、审、批程序不完善18临时用电专项方案有方案无方案施工、监理编、审、批程序完善施工、监理编、审、批程序不完善19施工起重机械设备列表及安装方案有列表 无列表 有方案 无方案 有未经检测已使用起重机械20事故应急救援预案有方案无方案21安全监理方案及责任制有无三、施工现场查勘类 别序号资料内容核查情况备注施工 现 场 条 件221、五牌一图情况2、围墙设置情况3、洗车槽及设备探4、施工、办公及生活区设置5、主要场地、道路硬地化6、材料堆放探7、施工临电设施探8、消防设施9、具有农民工业余学校的条件有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无（农民工业余学校的2条件：不小于 40m场所,