致命性心律失常的急诊处理 课件

1、致命性心律失常的急诊处理致命性心律失常的急诊处理学习重点学习重点o什么样的心律失常会致命什么样的心律失常会致命o致命性心律失常的识别和分类致命性心律失常的识别和分类o常见致命性心律失常的常见致命性心律失常的ECG表现表现o致命性心律失常的处理原则致命性心律失常的处理原则o常用紧急处理方法常用紧急处理方法心律失常的致命性心律失常的致命性o心动过速：心动过速：150次次/分分o心动过缓：心动过缓：40次次/分分o病理生理：病理生理：n心排血量不足：心、脑供血不足心排血量不足：心、脑供血不足n急性心力衰竭、呼吸衰竭急性心力衰竭、呼吸衰竭致命性心律失常的识别及分类致命性心律失常的识别及分类o心动过速心

2、动过速nQRS波群宽窄波群宽窄n心律规整心律规整n有无有无QT延长或预激综合征史延长或预激综合征史o心动过缓心动过缓n窦缓、窦停窦缓、窦停n阻滞阻滞p窦房阻滞窦房阻滞p房室阻滞房室阻滞心动过速心动过速o分类分类n窄窄QRS波形心动过速（波形心动过速（QRS0.12秒）秒）p常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）性心动过速。（均为室上性）n宽宽QRS波形心动过速（波形心动过速（QRS0.12秒）秒）p常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性常见室性心

3、动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）快速鉴别致命性心律失常要诀快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄快慢宽窄PR齐齐常见致命性心律失常常见致命性心律失常ECGo室上性心动过速室上性心动过速o房颤、房扑房颤、房扑o预激综合征预激综合征o室性心动过速：单形、多形室性心动过速：单形、多形o室颤、室扑室颤、室扑o窦性停搏、窦性心动过缓窦性停搏、窦性心动过缓o房室传导阻滞（房室传导阻滞（II度度II型以上）型以上）o常见致命性心律失常的常见致命性心律失常的 ECG表现表现室上性心动过速室上性心动过速PSVT （阵发性室上性（阵发性室上性心

4、动过速）心动过速）PSVT （阵发性室上性（阵发性室上性心动过速）心动过速）PSVT （阵发性室上性（阵发性室上性心动过速）心动过速）阵发性房颤阵发性房颤PSVT心动过速、心动过速、HR250次次/分、分、QRS波波时限近似正常时限近似正常心房扑动心房扑动AF 2 1传导传导AF伴伴26 1传导传导AF、右室肥厚、右室肥厚 基础心律为房扑基础心律为房扑 电轴右偏、电轴右偏、RV1+SV5 1.2mV预激综合征预激综合征WPWo预激综合征的危害：预激综合征的危害：o 易于引起易于引起PSVT、房颤等快速心律失常，、房颤等快速心律失常，快速房颤偶可导致室颤快速房颤偶可导致室颤o 心电图易与束支传导

5、阻滞混淆心电图易与束支传导阻滞混淆预激综合征的预激综合征的ECG特点特点 PR间期间期Delta波波 QRS间期间期WPW 短短 有有 长长LGL短短 无无 正常正常Mahaim正常正常 有有 长长LGL型预激综合征型预激综合征房颤伴预激房颤伴预激室性心动过速室性心动过速室性融合波室早室早R ON T (指室早恰好落在前面正常搏动的指室早恰好落在前面正常搏动的T波波上上) 、短阵室速、短阵室速 R ON T在急性心肌梗死等疾病可触发室速或室颤在急性心肌梗死等疾病可触发室速或室颤短阵室速短阵室速这是心动过速图形，这是心动过速图形， 是窦速？房是窦速？房扑？房颤？室上速？室速？扑？房颤？室上速？室

6、速？全红点：全红点：P波波 显露但不能下传显露但不能下传两半红：两半红：P波后波后QRS波为室性融合波波为室性融合波, 兰箭头所指兰箭头所指+号红点：号红点：P波后波后QRS波为心室夺获波，红箭头所指波为心室夺获波，红箭头所指白圈：白圈：P波隐藏在波隐藏在QRS波里，不能下传波里，不能下传心动过速、心动过速、QRS波宽大畸形、房室分离、心室波宽大畸形、房室分离、心室夺获、室性融合波夺获、室性融合波这是：？这是：？阵发室速阵发室速连续快速畸形的连续快速畸形的QRS波、波、140200次次/分、节律略不齐、时有室性融合波、偶见分、节律略不齐、时有室性融合波、偶见心室夺获心室夺获RonTRonT尖端

7、扭转型室速尖端扭转型室速扭转室速扭转室速室速、室速、QRS主波方向围绕心电图基线上下扭主波方向围绕心电图基线上下扭转伴振幅頻率改变转伴振幅頻率改变 病人可能有何种临床表病人可能有何种临床表现？现？室速、室颤室速、室颤室扑室扑此时患者会有什么表现？你该采取此时患者会有什么表现？你该采取什么措施？什么措施？窦缓、室扑、室颤窦缓、室扑、室颤此时患者会有什么临床表现？你该采取什么此时患者会有什么临床表现？你该采取什么措施？措施？窦性心动过缓窦性心动过缓HR 42次次/分，这是分，这是aVR导导联，联，P波向下为窦性心律波向下为窦性心律窦性停搏，交界性心律窦性停搏，交界性心律窦停、结性逸搏窦停、结性逸搏

8、窦性停博：窦性停博： 一次窦性搏动后出现一一次窦性搏动后出现一个或多个个或多个P-QRS-T波缺失、波缺失、 停搏时间与停搏时间与P-P间期不成间期不成倍数关系。倍数关系。 结性逸博：结性逸博： 在较长的心搏间歇后，延迟出现的在较长的心搏间歇后，延迟出现的心室激动心室激动QRS波，波形同窦性。波，波形同窦性。交界性逸博心律交界性逸博心律正常的窦性起搏点未能起搏，正常的窦性起搏点未能起搏，由较慢的交界性逸博心律替代，这是一种保由较慢的交界性逸博心律替代，这是一种保护性措施护性措施II度度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞III度房室传导阻滞度房室传导阻滞致命性心律失常紧急处理致命性心律失常紧急处理

9、o首先要确认的情况首先要确认的情况n有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克性胸痛、充血性心力衰竭、休克n有无血流动力学改变：血压下降有无血流动力学改变：血压下降n临床其它情况：各脏器疾病临床其它情况：各脏器疾病o原则原则n挽救生命挽救生命n改善症状改善症状n去除病因去除病因治疗心律失常时要评估的项目治疗心律失常时要评估的项目o各脏器疾病及功能各脏器疾病及功能n心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓综合征、心功能、心脏血栓n肺、肾功能肺、肾功能o原用药物

10、原用药物n洋地黄类、洋地黄类、 阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮o血电解质血电解质对已引起血流动力学障碍的对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理致命性心律失常的紧急处理o心动过速：心动过速：n电复律和电复律和/或胸外按压药物或胸外按压药物o心动过缓：心动过缓：n胸外按压和胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物或紧急体外心脏起搏药物对未引起血流动力学障碍的对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理致命性心律失常的处理o药物物n抗心律失常药物抗心律失常药物n非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷o非药物非药物n机械刺激迷走神经机械刺激迷走神经n拳击拳击

11、n胸外按压胸外按压n电复律电复律n起搏起搏n超速抑制超速抑制心动过缓治疗心动过缓治疗o阿托品阿托品n首次剂量：首次剂量：0.5mg iv；可在；可在35分钟内重分钟内重复给药复给药0.5-1.0mg，直至总量达，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为或总剂量为3mgn可以气管内给药可以气管内给药n急性心肌梗死者慎用急性心肌梗死者慎用n对发生在结下部位的阻滞无效对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗心动过缓治疗o体外经皮起搏体外经皮起搏n有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类类适应症适应症n对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻对于有血流动力学不稳定的高度房室传

12、导阻滞（莫氏二度滞（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该型或三度）的患者也应即该行心脏起搏行心脏起搏心动过缓治疗心动过缓治疗o其他可选择的药物其他可选择的药物n肾上腺素：起始剂量肾上腺素：起始剂量210 g/min，从低剂，从低剂量滴定至有效剂量量滴定至有效剂量n多巴胺：多巴胺：210 g/kg/min，从低剂量滴定，从低剂量滴定至有效剂量至有效剂量n异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓心动过速的电转复治疗心动过速的电转复治疗o原则：最快的速度，最安全的方法，最佳原则：最快的速度

13、，最安全的方法，最佳的能量的能量n同步低能量电复律同步低能量电复律n非同步高能量电复律非同步高能量电复律同步低能量电复律同步低能量电复律o电击点落在电击点落在QRS波群出现时，可预防电流波群出现时，可预防电流落在落在“易损期易损期”（相对不应期）（相对不应期）o可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）初始电量（单相）n折返性室上性心动过速：折返性室上性心动过速：50100Jn心房扑动：心房扑动：50100Jn心房颤动：心房颤动：100200Jn单形性室性心动过速：单形性室性心动过速：100J非同步高能量电复律非同步高能量电复律o可用于以下心律

14、失常可用于以下心律失常n多形性室性心动过速多形性室性心动过速n心室颤动心室颤动n无脉室速无脉室速o初始电量：初始电量：n单相波：单相波：360Jn双相波：双相波：120J200J（如果不知道多大安（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用全除颤能量，则首选用200J）最大能量除颤后室速仍复发最大能量除颤后室速仍复发血流动力学仍不稳定的处理血流动力学仍不稳定的处理 o 胺碘酮静脉注射胺碘酮静脉注射o如为如为AMI，迅速开通相关冠脉，迅速开通相关冠脉治疗心动过速常用药物（治疗心动过速常用药物（I类）类）o心律平：心律平：70mg稀释后静推（稀释后静推（5min），），1020分钟后无效可重复分钟后无效

15、可重复12次次o主要用于房颤、房扑、预激综合征主要用于房颤、房扑、预激综合征o有严重心力衰竭者禁用有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（I类）类）o利多卡因利多卡因n二线药物，当胺碘酮无效时辅助二线药物，当胺碘酮无效时辅助n用于室性心动过速或室颤用于室性心动过速或室颤n用法：冲击量：用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分分钟静推，维持量：钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过，总量不超过3mg/kg。n中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速

16、的常用药物（II类）类）o 受体阻滞剂：受体阻滞剂：n倍他乐克：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分分钟给药一次，直至总量达钟给药一次，直至总量达15mgn艾司洛尔：艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推稀释后静推1分钟，分钟，5分钟后可重复分钟后可重复一次，维持量一次，维持量0.05-0.3mg/kg/mino用于室性心动过速风暴患者（定义：用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射脏病），单独或联合应用

17、胺碘酮静脉注射 o用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗合治疗 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（III类）类）o胺碘酮胺碘酮n可用于窄或宽可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性波形心动过速（室上性或室性心动过速）或室性心动过速）n可用于房颤伴预激综合征可用于房颤伴预激综合征n可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）（包括心力衰竭）n不能用于长不能用于长QT间期引发的室性心动过速间期引发的室性心动过速n副作用：低血压、心动过缓、肝损害副作用：低血压、心动过缓、肝损害治疗

18、心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（III类）类）o胺碘酮用法胺碘酮用法n150-300mg入入2030ml生理盐水或葡萄糖生理盐水或葡萄糖液中液中10分钟推完，必要时，分钟推完，必要时，3-5分钟后可重分钟后可重复复150mg；维持剂量；维持剂量1mg/min持续持续6小时静小时静点，再减至点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量静点，最大剂量2.2克克/日日治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类）o非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）硫卓）o主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线

19、药物为二线药物n用于窄用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性波的心动过速（折返性室上性心动过速）心动过速）n在严重左心室功能不全时，此类药慎用在严重左心室功能不全时，此类药慎用n预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类）o维拉帕米维拉帕米n方法方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可分钟可重复使用重复使用5-10mg直至总量达直至总量达20mgn方法方法2：5mg，iv，q15min，直至总量，直至总量30mg

20、治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类）o地尔硫卓地尔硫卓n15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注静脉推注,2分钟内推分钟内推完完n如有必要，如有必要，15分钟内可再静推分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)n以后用以后用5-15mg/h的速率静点维持的速率静点维持治疗心动过速的其它常用药物治疗心动过速的其它常用药物o西地兰：西地兰：0.4mg稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，2小时小时无效可再给无效可再给0.2-0.4mgo主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不全者首选o不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合

21、征者禁用治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物o腺苷：腺苷：n可用于窄可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）上性心动过速）n用法：静脉快推用法：静脉快推6mg，12分钟未转复，分钟未转复，可重复二次可重复二次12mg，iv，间隔，间隔12分钟。中分钟。中心静脉给药，剂量减半心静脉给药，剂量减半n可安全有效地用于孕妇可安全有效地用于孕妇n副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。面色潮红路传导的危险。面色潮红治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物o镁剂镁剂n推荐用于尖端扭转型室速推荐用于尖端扭转型室

22、速n给药方法：负荷量：硫酸镁给药方法：负荷量：硫酸镁12克入克入50100ml液中，液中，560分钟点滴或推注分钟点滴或推注n副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏搏心力衰竭患者的非持续性室速心力衰竭患者的非持续性室速的处理的处理o非持续性室速与心性猝死之间的关系链条非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实并未被证实o 目前没有证据显示抑制非持续性室速具目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用有改善预后的有益作用o 对于无症状的非持续性室速可不予处理对于无症状的非持续性室速可不予处理o 对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮对于有症状的非

23、持续性室速首选胺碘酮治疗治疗阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理o机械刺激迷走神经方法机械刺激迷走神经方法n用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐n深吸气后屏气再用力做呼气动作（深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）法）n颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按和按摩，每次时间不超过摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可

24、同时按压双侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外侧，以防引起脑缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理o压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为律转复，每次持续时间为1030秒。此秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌忌o潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水

25、中持续没于冷水中持续30秒秒阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理o食道调搏：食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的记录到最大的P波并固定电极，以高出患波并固定电极，以高出患者心动过速频率者心动过速频率10-20次次/分的频率起搏，分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复性心律恢复房颤与房扑的房颤与房扑的急诊处理的原则急诊处理的原则o稳定血流动力学稳定血流动力学o控制心室率控制心室率o降低血栓栓塞的危险性降低血栓栓塞的危险性

26、o转复及维持窦性心律转复及维持窦性心律房颤和房扑的处理房颤和房扑的处理o控制心室率的药物控制心室率的药物n地尔硫卓地尔硫卓n 受体阻滞剂受体阻滞剂n洋地黄洋地黄n镁剂镁剂o转复心律药物转复心律药物n胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平o房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）n腺苷、钙拮抗剂、地高辛、腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂受体阻滞剂房颤与房扑紧急电复律适应证房颤与房扑紧急电复律适应证o快速房颤或房扑引起血流动力学障碍快速房颤或房扑引起血流动力学障碍o阵发性房颤发生的头阵发性房颤发生的头48小时以内小时以内o房颤房颤48小时后食道超声心动图未见左

27、房血小时后食道超声心动图未见左房血栓形成栓形成房颤与房扑电复律禁忌证房颤与房扑电复律禁忌证o洋地黄中毒及低钾血症洋地黄中毒及低钾血症o房颤伴高度或房颤伴高度或III度度AVB或有病窦综合征或有病窦综合征o疑有心房内血栓者或外周血管栓塞疑有心房内血栓者或外周血管栓塞尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）临床特点临床特点o后果严重后果严重o常伴有常伴有QT间期延长间期延长o常伴有低钾、低镁常伴有低钾、低镁o某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常心律失常尖端扭转型室速治疗注意事项尖端扭转型室速治疗注意事项o询问既往病史和治疗史询问既往病史和治疗史o尽量得到以往的心电图尽量得到以往的心电图o检查血电解质，若血镁低于检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予，可给予10%或或25%硫酸镁硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注， 继以继以1-8mg/min持续静滴持续静滴o如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况o如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药不可盲目给药o转复后基础心率偏快可给转复后基础心率偏快可给 -阻滞剂，心率偏慢可给肾