安徽省住院病历质量评分细则

1、安徽省住院病历质量评分细则书写检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目项目得分一、病案首页5 分首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系2方式、住址、血型等重要信息错写或漏写病案各项目填写完整、正确、规范诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写不规范或错误或漏签名0.5分/处二、入院记录20 分入院缺入院记录或入院记录未在患者入院后24 小时记录内完成或非执业医师书写24 小时内完成。 书写（或入院录由执业医师在患者入院后未及时签名或者是未签名者再次形式符合要求，及时签名。入院记录）书写形式不符合要求一般一般项目填写齐全、准确缺项

2、或错误或不规范项目1. 患者就诊的主要症状 （或体征） 及持续时间， 简明主诉超过 20 个字、未导出第一诊断主扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断诉2. 主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发代替（肿瘤等特殊疾病除外）现有症状的1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史与主诉不相关、不相符现病史应与主诉相关相符2. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前缺一项内容驱症状、可能的原因或诱因。现病3. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺史序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓缺一项内容解或加剧因素，以及演

3、变发展情况。4. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症缺一项内容状间的相互关系。丙级2 分1 分0.5 分/ 项2 分1 分2 分1分/项1分/项1分/项1书写检查要求项目5. 发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接收检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导号（“”）以示区别。6. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。7. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。1. 既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史既往2. 传染病史、预防接

4、种史、手术外伤史、输血史史3. 食物或药物过敏史1. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史个人史2. 婚育史：婚姻、月经、生育史1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类家 似本病病史族史2. 直系家属成员健康、疾病及死亡情况1. 项目齐全，填写完整、正确体格2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分检查3. 专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）辅助记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称检查及检查号初步初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序诊断扣分标准扣

5、分分值扣分及理由项目得分一项内容不符合要求0.5分/ 项一项内容不符合要求0.5分/ 项一项内容不符合要求0.5分/ 项缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1 分 /项缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1 分 /项缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或1分/项与首页不一致缺个人史或遗漏诊治相关的个人史或不规范1分/项或0.5分/ 项1分/项或婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5分/缺遗传史1 分如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.5分家族中有死亡者， 死因未描述或未记录父母情况0.5分项目不齐全，填写不完整、不正确1分/项与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断2分/项有

6、关的体检项目不充分专科检查不全面； 应有的鉴别诊断体征未记录或2分/项记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分/项缺初步诊断2 分诊断不合理、不规范、排序有缺陷1 分2书写检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目项目得分初步患者入院后 48小时内有主治医师签署的入院诊断缺入院诊断（或未在患者入院48 小时内完成）4 分诊断签名由书写医师签名缺书写医师签名或无签名1 分三、病程记录（40 分）首次病程记录上级医师首次查房记录上级医师日常查房记录日常病程记录1 首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程缺首次病程记录或未在患者入院8 小时内完成或记录，应在患者入院8 小时内完成非执业医师书写的

7、首次病程记录。2. 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及特点。要求重点突出，逻辑性强辅助检查3. 拟诊讨论是根据病例特点， 提出初步诊断和诊断依 缺分析讨论、无必需的鉴别诊断据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治疗措施进行分析必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面4.诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排诊疗计划用套话，无针对性，无具体内容1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48 小时内缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48完成小时内完成2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技未记录上级医师查房，或记录中对病史、体征无

8、术职称，补充的病史和体征补充内容，缺病情评估3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别缺分析讨论、缺鉴别诊断诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱分析讨论不够，或复制首次病程记录中的内容。1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见技术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果或其他缺陷2. 副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见制定或更正3.对 7 天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病员进行疑难病例讨论

9、，内容包括讨论日期、主持人及例讨论参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺审阅并签名主持人审阅并签名4.主治医师查房记录每周至少2 次；副主任医师查房缺一次上级医师查房记录每周至少 1 次1.病危随时记至少每天 1 次，时间记录到分；病重至未按规定记录病程记录少每 2 天 1 次；病情稳定至少每3天1次。2.患者入院后连续记录 3 天病程记录新入院患者未连续记录 3 天病程记录丙级2 分2 分1 分2 分乙级2分/项2 分2 分1-2 分/ 次1-2 分/ 次3 分1分/项1.5 分/ 次1-1.5分 /次15 分/次3书写检查要求项目3 记录患

10、者的病情变化情况，包括患者的自觉症状、体征，分析原因。4. 记录重要的辅助检查结果及临床意义5. 记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由。6. 记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名。7. 实习医生书写的病程记录必须由有上级医师按规定的时限签改。8. 输血当天病程记录中记录输血适应症、输血种类及量，有无输血反应。9. 患者出院后 24 小时内应有上级医师评估并同意出院的病程记录。有创 在完成有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）后即可诊疗 记录，内容包括：操作名称、时间、步骤、结果及患操作 者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术记录 后注意事项及是否向患者说明，操作

11、医师签名1. 常规会诊 48 小时内完成，急会诊 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录2. 申请会诊记录： 应当简要记载患者病情及诊疗情况、会诊 申请的理由和目的，申请会诊医师签名。记录3. 会诊记录：包括会诊医技、会诊医师所在的科别或所在医疗机构名称、会诊时间、会诊医师签名等。4. 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见、执行情况。抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内据实完成。内容包抢救 括：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务记录 人员姓名及职称。时间记录到分。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输 血 输血目的、输血适应症评估

12、，血液品种、数量，输血记录过程中患者有无不良反应。输血后疗效评价情况等，医师签名。扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新1 分/次的阳性发现无分析处理未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、1 分/次处理。未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗1 分/次方式进行说明。未记录向患者告知的情况。1 分/次未能在规定的时限签改0.5分 /次病程记录中无记录或记录有缺陷1 分/次无出院病程记录和评估内容。2 分/次有创诊疗操作无记录乙级记录不及时或不全面0.5-1分/ 项有会诊医嘱无会诊记录单乙级会诊单记录书写有漏项或有缺陷1-2分/ 次未在病程记录中记录会

13、诊意见、执行情况。1-2分/ 次有抢救无抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6乙级小时内完成。抢救记录内容有缺陷1分 / 次危重症抢救后缺对患者紧急病情评估。2分 / 次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2分 / 次输血或使用血液制品当天病程中无记录3分 / 次输血记录有缺陷1分 / 次4书写检查要求项目疑难 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包病例 括：讨论日期、主持人（科主任或副主任医师以上）、讨论 参加人员姓名及专业职务、具体讨论意见及主持人小记录结意见等。1. 交接班记录：交班和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结，交班记录在交班前完成，接班交、接记录在接班后 24 小时

14、内完成，内容符合要求。班记2.转科记录：转出记录在转科前完成，入科记录在患录，转者入科后 24 小时内完成，内容符合要求。科记3.阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月必须录，阶段小对患者的病情进行总结，内容包括：入院日期、小结结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、目前诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。病重1.由护士根据相应专科的护理特点书写。（病2.内容包括患者姓名、科别、住院号（或病案号）、危）患床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、者护脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护理士签名等。记录时间应当具体到分。扣分标准对确诊困难或疗效不确切病

15、例未进行讨论。记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷。缺交、接班记录，转科记录未在规定时间内完成或接班、 转出与转让内容雷同。缺阶段小结缺病情评估内容或书写有缺陷缺病重（病危）患者护理记录缺项或不规范扣分分值扣分及理由项目得分乙级1-2 分/ 次2分/次1分/次乙级1-2 分/ 次丙级0.5 分/ 项级及级以上手术在患者手术前，由经治医师对患缺术前小结术前者病情所做的总结。 包括病情、术前诊断、手术指征、小结拟实施手术名称和方式、 拟实施麻醉方式、 注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。有缺陷、漏项等。1. 级及级以上手术在术前24 小时内完成手术前讨论。 I-II 级手术根据情况由治疗

16、组进行术前讨论， - 级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加等全科讨论，疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全院讨论。并要求手术者参加。术前2. 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措对手术方式和术中可能出现的问题及应对措施讨论施进行讨论讨论不够手3. 内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可术能出现的意外及预防措施、参加讨论者的姓名及专业有漏项或记录有缺项、期技术职务、具体讨论医技及主持人小结意见、讨论日记期、记录者的签名等。录4. 特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审缺批文批5. 请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报医务处缺批文审批

17、。5 分0.5 分/ 次丙级2分/处0.5 分/ 次乙级乙级5书写项目手术记录术后首次病程记录麻醉术前访视记录检查要求1. 由手术者书写， 术后 24 小时内完成， 特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病区、床2. 号、住院号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。3. 使用人体植入物者病历中应有植入医疗器械使用登记表（含条形码）。1. 由参加手术的医师在患者术后即时完成，并连续记录3天。2. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特

18、别注意观察的事项等。1. 级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评估。2. 包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、患者一般情况、简要病史、 与麻醉相关的辅助检查 结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、 术前麻醉医嘱、 麻醉医师签字并填写日期。扣分标准缺手术记录或未在术后24 小时内完成。第一助手书写缺手术者签名缺项或不规范缺植入医疗器械使用登记表（含条形码）缺术后首次病程记录术后缺连续3 天术后病程记录缺项或不规范缺麻醉前访视记录缺麻醉评估记录缺项或不规范扣分分值扣分及理由项目得分丙级5分 / 次0.5/ 项丙级乙级2分 / 次0.5分 / 项丙级2

19、分0.5 分/ 项1.级及以上手术由麻醉医师完成。并进行麻醉中病缺麻醉记录情评估。缺麻醉中病情评估麻醉 2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用记录药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导剂各项操作开始及结束时间、麻醉期间缺项或不规范用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。1.级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉缺麻醉术后访视记录麻醉中病情评估。缺麻醉术后病情评估术后访视 2.包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、患者一般记录情况、麻醉恢复情况、麻醉清醒时间、术后医嘱、是缺项或不规范否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录

20、、麻醉医师签字并填写日期。手术 1.由手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方在术前24风险 小时内对病情进行手术风险评估，评估后再相应的栏缺手术风险评估记录评估目中签名。丙级2 分0.5 分/ 项丙级2 分0.5 分/ 项丙级6记录不规范或有缺陷7书写检查要求扣分标准项目2. 手术风险标准依据是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这3 个变量进行计算其手术的风项目不全或记录不规范险等级。1. 由手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方共同在实手术施麻醉前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确缺手术安全核查记录安全认并签字。核查2. 核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉剂手术记录风险、手术使用物

21、品清点等内容进行核对的记录，输缺一方检查签名或核查项目不全或记录不规范血的患者还应对血型、用血量进行核对。手术物品体腔内手术必须有手术物品器械清点记录，由手术者、器械缺手术物品器械清点记录器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成。清点记录病危1 份交给患有病危（重）医嘱无病危（重）通知书（重） 病危（重）通知书填写完整，一式两份，通知 者， 1 份归入病历保存。填写不规范或漏项书四、出院（死亡）记录 8 分1. 患者出院（死亡） 24 小时内完成。缺出院（或死亡） 记录或未在患者出院 （或死亡）后 24 小时内完成2. 记录内容包括：入出院日期、出院（死亡）时间、缺项或不规范入院情况、入院

22、诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）。含病理号、MRI、出院医嘱不具体（出院带药未写明药名、剂量、出CT、X 线等重要信息。用法、带药总量及随访要求和注意事项交代等。院3. 出院诊断依据充分、诊断明确、全面记录有缺陷死亡4. 入、出院诊断规范一致入出院诊断与病案首页或入院录诊断不一致记录5. 出院（死亡）录应有上级医师签名缺上级医师签名缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成6. 死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日分析讨论不够期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等扣分分值扣分及理由项目

23、得分0.5分/ 项丙级0.5分/ 项丙级乙级0.2 分/ 处丙级0.5 分/ 项1-2 分/ 项1-2 分2 分/ 诊断2 分丙级2 分1 分书写检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目项目得分7.死亡病历中必须有临终心电图，并注明姓名、 床号、缺临终心电图2 分性别、时间8.死亡病历中必须有死亡医学证明缺死亡医学证明乙级9. 死亡病历中患者死亡时间记录一致 （临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、有一处不一致乙级临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）五、知情同意书10 分1. 手术、麻醉、输血、放疗、化疗及特殊检查（治疗）缺知情同意书丙级等需要取得患者书面同意方可进行

24、的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。仅有患方签字，无患方签意见5 分知2. 手术、麻醉、输血、放疗、化疗及特殊检查（治疗）情知情同意记录规范，内容包括项目名称、可能出现的缺项或内容不全、书写不规范1-2 分/ 项同并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等书写。意3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目缺患者签名的知情同意书1 分书。4.因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意缺必备的授权委托书丙级书者，必须有授权委托人签署的知情同意书，但必须亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致。乙级有授权委托书。六、医瞩单及辅助检查报告单及体温12 分1.医嘱内容应当清楚、 完整、规范，每项医嘱应当只一处不符合要求0.5 分/ 处包含一个内容，禁止有非医嘱内容。医嘱2.每项医嘱应有明确的开具、停止、执行时间。 有医缺签名乙级单师、护士签名。3.取消医嘱时，用红色墨水标准“取消”字并签名。取消医嘱不规范0.5 分/ 处1.辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完整无遗漏不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单乙级辅2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告缺少一张报告单1分/张助单原