爱爱医资源头晕的诊断流程建议ppt课件

1、头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家头晕诊断流程建议专家组组中华内科杂志中华内科杂志2021.52021.5建建 议议 内内 容容 一头晕诊断流程的背景与意义一头晕诊断流程的背景与意义二头晕的概念及诊断二头晕的概念及诊断三头晕的主要病因三头晕的主要病因四头晕病因和诊断的演化四头晕病因和诊断的演化五区别前庭周围性和中枢性眩晕五区别前庭周围性和中枢性眩晕六头晕的评价途径及治疗原那么六头晕的评价途径及治疗原那么 头晕诊断流程的背景与意义头晕诊断流程的背景与意义背背 景景n欧洲研讨报道约欧洲研讨报道约30%30%的普通人群中有过中重度的头晕，的普通人群中有过中重度的头晕，其中其中2

2、5%25%为眩晕为眩晕n人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%5-10%；年患病率为；年患病率为5.2%5.2%，年发病率为年发病率为1.5%1.5%n我国研讨报道我国研讨报道1010岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%4.1%n6565岁以上人群就医的首位缘由，岁以上人群就医的首位缘由，18%18%因头晕而活动减少因头晕而活动减少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of

3、the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞,卜行宽,等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研讨.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头晕的概念及诊断头晕的概念及诊断头晕的概念头晕的概念n眩晕眩晕n特异性病症，觉得环境在旋转，各方向皆有，特异性病症，觉得环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重头活动后加重n失衡失衡n不稳或不平安感，无旋转，站立和行走困难不稳或不平安感，无旋转，站立和行走困难n头重脚轻头重脚轻n头或环境有头或环境有“游泳、漂浮、晕或摇摆感游泳、漂浮、晕或摇摆感n晕厥前晕厥前 n一过性、马上要失去知觉、晕倒

4、的觉得一过性、马上要失去知觉、晕倒的觉得 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334头晕的诊断头晕的诊断n病史最重要病史最重要n构造性问询构造性问询n适当引导适当引导n区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病的头晕病因因n几乎一切眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分几乎一切眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问询n眩晕病史要点眩晕病史要点n病症特点病症特点n耳科病症耳科病症n神经系统病症神经系统病症n非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病

5、史要点n个人史、系统疾病、精神情况个人史、系统疾病、精神情况History is King正确引导和问询病症正确引导和问询病症诊断：病史要点诊断：病史要点n患者头晕患者头晕/ /眩晕究竟是什么觉得或异常，真是眩晕吗眩晕究竟是什么觉得或异常，真是眩晕吗? ?n发病方式发病方式n病程病程n伴随病症与体征耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随病症与体征耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等麻木、吞咽困难等n促发、加重、缓解要素促发、加重、缓解要素n假设为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、假设为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等严重程度等n个人史疾病、药物、外伤个人史疾病、药物、

6、外伤头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查n检查要点检查要点n留意生命体征、脑神经、听力、共济运动留意生命体征、脑神经、听力、共济运动n眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpiken前庭功能前庭功能n神经影像必需有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必需有针对性。无选择性的诊断阳性率低1%，不引荐作为常规。要了解这些检查的局，不引荐作为常规。要了解这些检查的局限性限性CT对后颅窝和非特异性腔隙梗死、颈椎对后颅窝和非特异性腔隙梗死、颈椎骨质增生骨质增生Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge

7、N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点n全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进展综合评价，全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进展综合评价，绝不能仅仅依赖于临床主诉或病症绝不能仅仅依赖于临床主诉或病症n完全依赖对病症的区分能够并不能引导正确的诊断完全依赖对病症的区分能够并不能引导正确的诊断n注重对病症继续时间、诱发

8、要素及伴随其他病症的分析注重对病症继续时间、诱发要素及伴随其他病症的分析n应本着科学严谨的态度，予以病症性而非病因性诊断，尤其应应本着科学严谨的态度，予以病症性而非病因性诊断，尤其应留意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断留意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心思疾和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心思疾病负担添加和医疗资源浪费病负担添加和医疗资源浪费头晕的主要病因头晕的主要病因了解头晕主要病因的意义了解头晕主要病因的意义n了解头晕常见病因的意义了解头晕常见病因的意义n才干掌握这些疾病的主要临床特征才干

9、掌握这些疾病的主要临床特征n才干在日常医疗任务中坚持正确的诊断思绪才干在日常医疗任务中坚持正确的诊断思绪n才不会因不能区分常见病与稀有病而导致诊断延误才不会因不能区分常见病与稀有病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。例如防止或过度的诊断性检查。例如防止VBIVBI和颈性眩晕的和颈性眩晕的滥用，减少滥用，减少BPPVBPPV、前庭神经元炎的漏诊。、前庭神经元炎的漏诊。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:24

10、4-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134头晕的主要病因头晕的主要病因n前庭周围性眩晕多见，病因相对集中前庭周围性眩晕多见，病因相对集中n主要是良性阵发性位置性眩晕主要是良性阵发性位置性眩晕BPPV)BPPV)、前、前庭神经元炎庭神经元炎(VN)(VN)、梅尼埃病、梅尼埃病MDMD。占周。占周围性眩晕的大部分围性眩晕的大部分n前庭周围性眩晕不伴随神经系统病症和体征。前庭周围性眩晕不伴随神经系统病症和体征。耳蜗病症并非必需伴发，因此要防止单凭能耳蜗病症并非必需伴发，因此要防止单凭能否有耳蜗病症

11、来做定位判别，否那么容易呵否有耳蜗病症来做定位判别，否那么容易呵斥斥BPPVBPPV、VNVN的漏诊。的漏诊。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2021，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160头晕的主要病因头晕的主要病因

12、n前庭中枢性眩晕少见但病因多样前庭中枢性眩晕少见但病因多样n包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。行性疾病等。n要留意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都要留意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统病症和体征，很少仅以伴随有其他神经系统病症和体征，很少仅以眩晕或头晕为独一表现。眩晕或头晕为独一表现。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2021，47：393-396.Bath AP，Wa

13、lsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160脑血管性要素脑血管性要素-头晕的少见病因头晕的少见病因Stroke. 2006;37:2484-2487.Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department: A Population-Based StudyResultsStroke/TIA was d

14、iagnosed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with DS.ConclusionsThe proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness, vertigo, or imbalance is very low. Isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.头晕的常见病因头晕的常见病因-近年流调数据近年流调数据Brandt

15、 T. Headache Currents, Vol. 3, No. 1 (January/February) 2006 pp. 1219How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical ReviewBackground虽然头晕是全科和专科中常见的病症虽然头晕是全科和专科中常见的病症, 但不同病因所导致头晕的频率但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研讨却无很好的研讨.Methods在在 MEDLINE检索到检索到12篇有关延续头晕患者病因分析的文章。篇有关延续头晕患者病因分析的文章。 研讨人研讨人群来自全科门诊群来自全科门诊(n=2)

16、,急诊急诊(n=4)和专科门诊和专科门诊(n=6)。用。用9个规范评价研个规范评价研讨的质量讨的质量.Results周围性占周围性占44%，中枢性，中枢性11%、精神性、精神性16%、其他、其他26%，不明，不明13%. 严重严重病因相对少见，如脑卒中病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常，心律失常1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.Conclusions70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进展有关诊断性检查故仅需对少数患者进展有关诊断性检查. South Med J 2000，93(2) 病因病

17、因范围（范围（%）平均（平均（%）前庭周围性前庭周围性4444 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性1111 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神1616 精神障碍精神障碍2-262-261616非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414South Med J 2000

18、，93(2) 头晕头晕/眩晕的主要病因眩晕的主要病因-小结小结n眩晕约占一切头晕的眩晕约占一切头晕的50%50%n眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见n前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的4 45 5倍，倍，即约即约80%80%的眩晕是的眩晕是“耳的问题而不是耳的问题而不是“脑的问脑的问题。题。n但中枢性眩晕的病因能够导致严重后果，所以但中枢性眩晕的病因能够导致严重后果，所以需求对其坚持警惕。需求对其坚持警惕。n前庭周围性眩晕中，前三位的病因是前庭周围性眩晕中，前三位的病因是nBPPVBPPV约占约占1/21/2n前庭神经元炎

19、约占前庭神经元炎约占1/41/4n梅尼埃病梅尼埃病Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134头晕病因和诊断的演化头晕病因和诊断的演化头晕病因概念与诊断的演化头晕病因概念与诊断的演化添加的诊断添加的诊断n添加的诊断添加的诊断nBPPVn第一位第一位n偏头痛偏头痛n

20、儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见n减少的诊断减少的诊断n椎基底动脉供血缺乏椎基底动脉供血缺乏n无法诊断非正常非缺血形状，极少单独表无法诊断非正常非缺血形状，极少单独表现。现。n引荐运用后循环缺血梗死引荐运用后循环缺血梗死/TIA作为诊作为诊断断n颈性眩晕颈性眩晕n可由外伤、疼痛、深觉得异常等导致，但可由外伤、疼痛、深觉得异常等导致，但目前存在争议目前存在争议对主诉为头晕眩晕的患者常规行对主诉为头晕眩晕的患者常规行DIX-HALLPIKE检查以排除检查以排除BPPVn200200例延续的头晕患者中例延续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛, ,而在而在200200

21、例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%n7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ;骨科对照骨科对照患者中只为患者中只为10%10%n偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕n45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症, ,对照人群只为对照人群只为5%5%n头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641.

22、头晕头晕/眩晕与偏头痛特异相关眩晕与偏头痛特异相关头晕病因概念与诊断的演化头晕病因概念与诊断的演化减少的诊断减少的诊断n添加的诊断添加的诊断nBPPVn第一位第一位n偏头痛偏头痛n儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见n减少的诊断减少的诊断n椎基底动脉供血缺乏椎基底动脉供血缺乏n无法诊断非正常非缺血形状；极少以头晕无法诊断非正常非缺血形状；极少以头晕/眩晕为独一表现。眩晕为独一表现。n引荐运用后循环缺血梗死引荐运用后循环缺血梗死/TIA作为诊作为诊断断n颈性眩晕颈性眩晕n可由外伤、疼痛、深觉得异常等导致。可由外伤、疼痛、深觉得异常等导致。n目前存在争议目前存在争议骨质增生骨质增生=颈椎病

23、？颈椎病？现有现有VBI诊断思绪诊断思绪-缺乏证据的实际假设缺乏证据的实际假设血流速度快血流速度快=VBI？颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 对对11081108例有各种心脑血管危险要素的患者进展转颈后多普例有各种心脑血管危险要素的患者进展转颈后多普勒超声检查勒超声检查, ,发现发现: :只需只需5%5%有颅外椎动脉有颅外椎动脉ECVAECVA受压；受压；其中例有不明缘由的后循环病症，也只需其中例有不明缘由的后循环病症，也只需1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；2828例出现转头时病

24、症眩晕例出现转头时病症眩晕9 9例、头晕例、头晕1111例、晕厥样例、晕厥样4 4例、视物不例、视物不清清4 4例例,ECVA,ECVA受压表现有受压表现有5 5例例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )；在近在近972972例没有病症与例没有病症与108108例没有转头时出现病症的后循环病症者例没有转头时出现病症的后循环病症者间，间，ECVAECVA受压比率无差别受压比率无差别(4.3% VS.7.4%)(4.3% VS.7.4%)Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck ro

25、tation. Neurology 2003;61;845-847颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因n 头晕和眩晕在头晕和眩晕在VBIVBI中常见中常见(19%(19%为起病表现为起病表现, , 62%62%在病程中表现在病程中表现) )n VBI VBI很少以此为独一的表现很少以此为独一的表现(NEMC-PCR(NEMC-PCR的的407407例患者中无例患者中无1 1例仅表现为头晕例仅表现为头晕) )n 反复发作的长期的眩晕不是反复发作的长期的眩晕不是VBIVBIn 头晕只是见于头晕只是见于VBI,VBI,但决不能用以确诊但决不能用以确诊, ,总必总必需伴随有其他脑干和小脑的表

26、现需伴随有其他脑干和小脑的表现头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系VBIVBI的常见表现是头晕的常见表现是头晕/ /眩晕眩晕头晕头晕/ /眩晕的常见病因不是眩晕的常见病因不是VBIVBI头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系头晕病因概念与诊断的演化头晕病因概念与诊断的演化小结小结n添加的诊断添加的诊断nBPPVn第一位第一位n偏头痛偏头痛n儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见n减少的诊断减少的诊断n椎基底动脉供血缺乏椎基底动脉供血缺乏n无法诊断非正常非缺血形状；极少以头晕无法诊断非正常非缺血形状；极少以头晕/眩晕为独一表现。眩晕为独一表现。n引荐运用后循环缺血梗死引荐运用后循环缺

27、血梗死/TIA作为诊作为诊断断n颈性眩晕颈性眩晕n可由外伤、疼痛、深觉得异常等导致。可由外伤、疼痛、深觉得异常等导致。n目前存在争议目前存在争议区别前庭周围性和中枢性眩晕区别前庭周围性和中枢性眩晕半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深觉得深觉得视觉视觉动眼神经核、小脑动眼神经核、小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿态稳定姿态稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕延髓网状构造延髓网状构造自主神经病症自主神经病症恶心、出汗恶心、出汗眩晕的病症眩晕的病症区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕周围性眩晕的特点周围

28、性眩晕的特点“一致性前庭综合症一致性前庭综合症Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒倒眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响眼震可以程度、旋转，但绝无垂直眼震可以程度、旋转，但绝无垂直眼震发生有埋伏期眼震发生有埋伏期严重旋转性眼震严重旋转性眼震头位活动加重病症头位活动加重病症严重自主神经病症严重自主神经病症严重者有濒死感严重者有濒死感病侧冷热反响下降病侧冷热反响下降中枢性眩晕的特点中枢性眩晕的特点“不一致性前庭综合症不一致性前庭综合症Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒倒眼震方向可以变化眼震方向可以变化垂直眼震

29、或分别性眼震一定不是周围性垂直眼震或分别性眼震一定不是周围性眩晕多没有剧烈旋转感眩晕多没有剧烈旋转感自主神经病症少或无自主神经病症少或无伴随神经体征伴随神经体征复视、构音妨碍、吞咽妨碍、麻木、复视、构音妨碍、吞咽妨碍、麻木、无力、共济失调无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA、癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA、 偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎、迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕眩晕时程眩晕时程周围性中枢性是是慢，逐渐慢，逐渐是是无无严重严重不定不定频繁频繁少见少见旋转旋转/ /水平水平垂直垂直可有可有无无发作性发作性持续性持续性无无多有多有Carvalho et al. CTU , 2004区分前庭周围性和中枢性眩晕