凝血与抗凝血平衡紊乱PPT课件

1、Anhui Medical University Siying Wang, M.D. Ph.D, prof.Department of(o)基于中国高等教育出版社第四版肖献忠主编基于中国高等教育出版社第四版肖献忠主编病理生理学病理生理学安徽省级精品课程、安徽省精品资源开放课程-汪思应主持凝血与抗凝血平衡紊乱 主要内容主要内容 第一节：正常凝血与抗凝血平衡第一节：正常凝血与抗凝血平衡 第二节：凝血与抗凝血平衡紊乱的第二节：凝血与抗凝血平衡紊乱的 基本类型基本类型 第三节：弥漫性血管内凝血第三节：弥漫性血管内凝血第一节：正常凝血与抗凝血平衡第一节：正常凝血与抗凝血平衡

2、一、 正常凝血系统与凝血反应二、抗凝血系统与抗凝血反应三、血小板及其凝血功能四、纤维蛋白溶解系统与纤溶反应一、体内凝血系统与凝血反应一、体内凝血系统与凝血反应 凝血系统凝血系统是由一系列凝血因子、辅助离子及纤维蛋白原等组成。凝血凝血反应反应是指凝血系统经外源性或者内源性途径启动激活后，凝血因子相继酶解活化、反馈增强，最终发生纤维蛋白交联，发生血液凝固的瀑布式反应。1. 外源性凝血途径外源性凝血途径：组织因子（TF）释放启动2. 内源性凝血途径：内源性凝血途径：F接触激活启动3. 凝血反应启动后-凝血因子相继激活-形成凝血酶原激活物凝血酶原激活物（ Fa 、 Fva、磷脂、Ca+ ）-凝血酶原激

3、活为凝血酶-纤维蛋白原变成纤维蛋白。凝血被激活后，体内补体、激肽、纤溶系凝血被激活后，体内补体、激肽、纤溶系统会被相继活化！统会被相继活化！TFCa2+aaPL+Ca2+aaPL+Ca2+选择通路选择通路传统通路传统通路a a等等Ca2+aa 胶原胶原 HKKPK凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 单体单体稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白Ca2+aCa2+外源性凝血系统外源性凝血系统内源性凝血系统内源性凝血系统二、体内抗凝血系统与抗凝血反应二、体内抗凝血系统与抗凝血反应 抗凝血系统抗凝血系统是由体液抗凝和细胞抗凝两部分组成。抗凝血反应抗凝血反应是指体内抗凝分子通过对

4、抗凝血因子、促进凝血酶灭活等反应，或者通过提供物理屏障、抑制血小板活化剂、吞噬凝血活酶等发挥的对抗凝血反应过程。1. 体液抗凝：体液抗凝：TF途径抑制物（TFPI）、丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-III）、 蛋白C系统（PC、EPCR、TM 、PS、C4bBP、 PCI）、肝素2. 细胞抗凝：细胞抗凝：血管内皮细胞（血管内皮细胞（VEC，提供物理屏障，产生和吸附多种抗凝物质， 抑制学下班活化聚集）、单核吞噬细胞和肝细胞。其中其中VEC在调节在调节 凝血与抗凝作用中发挥重要作用。凝血与抗凝作用中发挥重要作用。3. 抗凝血反应抗凝血反应-抗凝分子对抗凝血因子-促进凝血酶灭活-提供物 理屏障-抑制血小板

5、聚集-吞噬凝血活酶。三、血小板及其止、凝血作用三、血小板及其止、凝血作用 血小板血小板不属于凝血因子，但是具有粘附、聚集、分泌、收缩和吸附等功能，其生理功能主要是活化后参与止、凝血。ErythrocyteMast CellPlasma CellT CellCFU-EBFU-EB CellProgenitorB CellProgenitorT CellCFU-MastPluripotent stem cellMyeloid progenitor cellLymphoid progenitor cellCFU-GEMMPlateletsMegakaryocyteCFU-MegEosinophilC

6、FU-EoCFU-GMMacrophageCFU-MMonocyteNeutrophilCFU-GMyelocyteEmbryonic stem cell四、纤维蛋白溶解系统四、纤维蛋白溶解系统 纤溶系统纤溶系统是由纤溶酶原（PLg）、纤溶酶（PLn）、纤溶酶原激活物（PAs）及纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）组成。 纤溶系统纤溶系统主要功能是PLn水解Fbn和Fbg，产生纤维蛋白降解产物（FDP），FDP具有强大的抗凝作用。机体依赖于凝血、抗凝系统、血小板及纤维蛋白溶解系统机体依赖于凝血、抗凝系统、血小板及纤维蛋白溶解系统的正常功能维持凝血与抗凝平衡，其中的正常功能维持凝血与抗凝平衡，其

7、中VEC发挥重要作用。发挥重要作用。第二节：凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型第二节：凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型v血栓形成：血栓形成：VEC损伤、血液凝固性升高、纤溶活性下降、血液流 变学改变等v止、凝血功能降低：止、凝血功能降低：血液凝固性降低、纤溶系统亢进等v弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 ( Disseminated or Diffuse Intravascular Coagulation ，DIC ) 根据不同分类原则，凝血与抗凝血平衡紊乱可分为急根据不同分类原则，凝血与抗凝血平衡紊乱可分为急/慢性、慢性、局部局部/全身性、血栓全身性、血栓/出血性、遗传出血性、遗传/获得性等。根据血

8、液凝固性变化，获得性等。根据血液凝固性变化，可以分为以下几种：可以分为以下几种：一、概一、概 念念 DIC是一种以是一种以凝血功能失常凝血功能失常为主要特征的病理过程。为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，大量促凝物质入血，凝血酶活性增加凝血酶活性增加，进而微循环中形，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能

9、障碍和溶血性贫血等临床明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（表现。（从高凝状态转变到低凝状态从高凝状态转变到低凝状态）第三节：弥散性血管内凝血第三节：弥散性血管内凝血 Disseminated or Diffuse Intravascular Coagulation . D I C二、原因与诱因二、原因与诱因 妇产科疾病妇产科疾病 感染性疾病感染性疾病 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 创伤及手术创伤及手术 其他其他诱因诱因-影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍肝功能严重障碍 血液高凝状态（遗传性、获得性）血液高凝状

10、态（遗传性、获得性） 微循环障碍微循环障碍 酸中毒酸中毒 影响血液凝固性的药物使用不当影响血液凝固性的药物使用不当单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统具有清除循环血液单核吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其促凝物质，中的凝血酶、纤维蛋白原及其促凝物质，也可清也可清 除纤溶酶、除纤溶酶、FDP及内毒素等，当这及内毒素等，当这一功能严重障碍或由于大量吞噬了其他物一功能严重障碍或由于大量吞噬了其他物质，如坏死组织、细菌等使其功能受质，如坏死组织、细菌等使其功能受“封封闭闭”，则可促进，则可促进DIC发生。发生。肝功能严重障碍肝功能严重障碍v合成抗凝物不

11、足v灭活凝血因子障碍v肝细胞坏死释放TFv病毒、药物损肝并激活凝血因子血液的高凝状态血液的高凝状态 血液呈高凝固性是一种非特异性的难血液呈高凝固性是一种非特异性的难以定量的变化过程，一般是指以下情况：以定量的变化过程，一般是指以下情况：在血小板黏附与聚集功能上在血小板黏附与聚集功能上“高反应高反应”血小板增加凝血时间缩短血浆凝血因血小板增加凝血时间缩短血浆凝血因子水平升高高纤维蛋白血症低纤溶活子水平升高高纤维蛋白血症低纤溶活性抗凝血酶性抗凝血酶水平降低。水平降低。 其中有其中有遗传因素遗传因素，或者，或者妊娠状态妊娠状态血液高凝状态孕孕3周周妊娠末期妊娠末期 24-25周最为明显周最为明显 血

12、小板增多血小板增多 凝血因子增多凝血因子增多、 抗凝物质减少抗凝物质减少 AT3、tPA、uPA 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多 高脂血症高脂血症孕妇为何易发孕妇为何易发DIC为什么酸中毒易引起为什么酸中毒易引起DICDICv损伤内皮，启动凝血损伤内皮，启动凝血v凝血因子的酶活性升高凝血因子的酶活性升高v肝素抗凝活性减弱肝素抗凝活性减弱v血小板聚集性加强血小板聚集性加强三、三、DIC的发生机制的发生机制一）凝血系统异常广泛激活一）凝血系统异常广泛激活二）天然抗凝途径受损二）天然抗凝途径受损三）凝血因子被大量消耗三）凝血因子被大量消耗四）纤溶系统功能失调四）纤溶

13、系统功能失调一）凝血系统异常广泛的被激活一）凝血系统异常广泛的被激活1. 组织因子大量释放，启动凝血系统组织因子大量释放，启动凝血系统 2. 血管内皮细胞广泛损伤或激活血管内皮细胞广泛损伤或激活 （内皮屏障破坏、（内皮屏障破坏、 血管壁促凝作用增强、凝血血管壁促凝作用增强、凝血/抗凝功能失调、血管收缩）抗凝功能失调、血管收缩）3. 血细胞大量破坏，血小板被激活血细胞大量破坏，血小板被激活4. 促凝物质进入血液促凝物质进入血液1. 组织因子释放，启动凝血系统v组织因子组织因子（TF） 263Aa 跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白v各种创伤、炎症等应激及其诱导的细胞因子等，诱导组织因子大各种创伤、炎症等应激及

14、其诱导的细胞因子等，诱导组织因子大量表达并释放入血量表达并释放入血v内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒素刺激下可内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒素刺激下可诱导诱导TF表达表达v组织因子组织因子与凝血因子与凝血因子结合，启动外源性凝血系统结合，启动外源性凝血系统v a-TF复合物激活复合物激活、因子，产生的凝血酶反馈激活因子，产生的凝血酶反馈激活、 、等，扩大凝血反应等，扩大凝血反应2. 广泛的血管内皮细胞损伤v释放组织因子，启动凝血系统释放组织因子，启动凝血系统v暴露胶原、激活暴露胶原、激活因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激活

15、激肽系统、补体系统和纤溶系统活激肽系统、补体系统和纤溶系统v内皮细胞抗凝作用减低：内皮细胞抗凝作用减低：TM/PC和和HS/AT-系统功能降低，系统功能降低，TFPI减少减少v内皮细胞内皮细胞tPA产生减少，产生减少，PAI-产生增多，纤溶活性降低产生增多，纤溶活性降低vNO、PGI2、ADP酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低缺氧、酸中毒、内毒素及其诱导的细胞因子缺氧、酸中毒、内毒素及其诱导的细胞因子抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制抑制a、a、TF蛋白蛋白S外伤外伤肾上腺素肾上腺素凝血酶凝血酶ADPNO PGI2、ADPaseTFPI灭活灭活a、aTMPC

16、APC凝血酶凝血酶肝素肝素AT抑制抑制a、a 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（tPA、uPA） 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解阻止血液凝固阻止血液凝固内皮细胞抗凝作用内皮细胞抗凝作用3. 红细胞等细胞大量破坏及血小板活化 红细胞破坏红细胞破坏 释放磷脂释放磷脂 促凝促凝 促血小板释放反应促血小板释放反应 释放释放ADP 使血小板聚集使血小板聚集 促血小板释放反应促血小板释放反应PF3 白细胞及肿瘤等细胞破坏白细胞及肿瘤等细胞破坏释放释放TF样物质样物质 白细胞、血小板激活白细胞、血小板激活内毒素、内毒素、IL1、TNF使中性粒细胞合成和释放使中性粒细胞合成和释放TF血小板活化释放多种细胞因

17、子血小板活化释放多种细胞因子4. 其他促凝物质释放入血 蛇毒、胰蛋白酶、羊水蛇毒、胰蛋白酶、羊水促使凝血酶原促使凝血酶原凝血酶凝血酶 带负电荷的异常颗粒物质可直接激活凝血因子带负电荷的异常颗粒物质可直接激活凝血因子，启动内源，启动内源性凝血性凝血二）天然抗凝途径受损二）天然抗凝途径受损 各种创伤、炎症等应激都可以损伤内皮、释放蛋白各种创伤、炎症等应激都可以损伤内皮、释放蛋白酶等造成：酶等造成：1. AT系统受损系统受损2. PC系统受损系统受损3. TFPI系统受损系统受损三）凝血因子被消耗三）凝血因子被消耗 体内创伤、炎症等应激，免疫反应等激活凝血系体内创伤、炎症等应激，免疫反应等激活凝血系

18、统、补体系统、激肽系统、纤溶系统均可以造成瀑布统、补体系统、激肽系统、纤溶系统均可以造成瀑布式凝血反应，大量消耗凝血因子。式凝血反应，大量消耗凝血因子。四）纤溶功能失调四）纤溶功能失调 1. 炎症创伤等诱导的细胞因子或炎症因子促进抗炎症创伤等诱导的细胞因子或炎症因子促进抗纤溶物表达分泌纤溶物表达分泌 2. 纤溶系统继发于凝血系统激活纤溶系统继发于凝血系统激活 3. t-PA、u-PA异常表达分泌等异常表达分泌等组织损伤组织损伤白细胞白细胞组织因子组织因子血小板激活血小板激活RBC破坏破坏羊水、转移羊水、转移瘤细胞瘤细胞细胞膜磷脂细胞膜磷脂血管内皮损伤血管内皮损伤凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内凝

19、系统激活内凝系统激活外凝系统激活外凝系统激活纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶纤溶酶原酶原 Ca2+LPS TNFaFDP聚集聚集血血栓栓胶原胶原KPK其他促其他促凝物质凝物质HK请参阅教材请参阅教材P120-图图8-5：DIC的主要发生机制的主要发生机制四、分四、分 期期 和和 分分 型型分期：分期：v1.高凝期：高凝期：v2.消耗性低凝期消耗性低凝期v3.继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期分型：分型：v急性型急性型v慢性型慢性型v亚急性型亚急性型v失代偿型失代偿型v代偿型代偿型v过度代偿型过度代偿型一）一）出血出血： 最初的表现最初的表现二）二）器官功能障碍器官功能障碍：多

20、器官功能衰竭：多器官功能衰竭三）三）休克休克： DIC和休克可互为因果和休克可互为因果四）四）贫血贫血: 即微血管病性溶血性贫血即微血管病性溶血性贫血一）出血的原因一）出血的原因凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少纤溶系统继发性激活及纤溶系统继发性激活及FDP的形成的形成血管病变血管病变 1. 血中凝血物质减少血中凝血物质减少 由于由于DIC发动过程中的消耗严重内、外源凝发动过程中的消耗严重内、外源凝血过程消耗大量凝血因子血过程消耗大量凝血因子,各种病因使凝血因子各种病因使凝血因子灭活增多。灭活增多。 血小板被网罗在血栓中。血小板被网罗在血栓中。2. 继发性或原发性纤溶系统激活及继发性或原

21、发性纤溶系统激活及FDP抗凝作用抗凝作用3. 微血管通透性增高微血管通透性增高: 微血管原发或继发损微血管原发或继发损伤伤.FDP抗凝作用抗凝作用 X、Y碎片可与纤维蛋白单体聚碎片可与纤维蛋白单体聚 合，抑制纤维蛋白多合，抑制纤维蛋白多 聚体形成聚体形成 Y、E碎片有抗凝血酶作用碎片有抗凝血酶作用 D碎片抑制纤维蛋白单体聚合碎片抑制纤维蛋白单体聚合 抑制血小板的黏附和聚集抑制血小板的黏附和聚集 “3P”试验（鱼精蛋白副凝试验）试验（鱼精蛋白副凝试验） 检测检测X片断的存在片断的存在 D二聚体检查二聚体检查 凝血酶凝血酶 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 D二聚体二聚体血容量减少：血容量减少：广泛的微血栓阻塞，严重而广泛广泛的微血栓阻塞，严重而广泛 的出血，激肽等作用使血浆外渗的出血，激肽等作用使血浆外渗血管床容量增加：血管床容量增加：纤溶、激肽、补体系统激活产纤溶、激肽、补体系统激活产生生 血管活性物质使