透视糖化血红蛋白胰岛素治疗初始之选礼来优泌乐PPT学习教案

1、会计学1透视糖化血红蛋白胰岛素治疗初始之选透视糖化血红蛋白胰岛素治疗初始之选礼来优泌乐礼来优泌乐 A1C A1C检测检测血糖检测血糖检测患者日间差异患者日间差异2%2%1215%1215%测定的稳定性测定的稳定性已实现标准化已实现标准化4141的设备会出现显著误差的设备会出现显著误差室温下稳定性室温下稳定性稳定稳定放置放置1-41-4小时，血糖降低小时，血糖降低3-10mg/dl3-10mg/dlDiabetes Care 2009 ; 32Diabetes Care 2009 ; 32（7): 13277): 1327采用与采用与 DCCT/UKPDSDCCT/UKPDS一致的方法并进行标化

2、；血糖检测则不易标一致的方法并进行标化；血糖检测则不易标化化是反映血糖总体水平和长期并发症风险的更好标识是反映血糖总体水平和长期并发症风险的更好标识不需要空腹或定时采血不需要空腹或定时采血受应激等急性状态的影响小受应激等急性状态的影响小目前用于指导糖尿病管理和调整治疗目前用于指导糖尿病管理和调整治疗第1页/共45页流行病学研究流行病学研究揭示：高揭示：高A1CA1C伴有微血管和伴有微血管和大血管并发症大血管并发症风险增加风险增加循证医学研究显循证医学研究显示：降低示：降低A1CA1C可可降低微血管和大降低微血管和大血管风险，降低血管风险，降低全因死亡全因死亡第2页/共45页 6.5% 6.5%

3、 92% 92% 74%74% 89%89% 77%77%8.88.87.77.77.57.57.67.60 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121219981998200120012003200320062006HbAHbA1c1c(%)(%)Pan Changyu,Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 3945Pan Changyu,Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 3945第3页/共45页第4页/共45页客观判断形势客观判断形势审慎制定对策审慎制定对策第5页/共45页高度成就气度，视界决定疆界。高

4、度成就气度，视界决定疆界。第6页/共45页达标率低下的原因分析达标率低下的原因分析胰岛素治疗方案的合理选择：时机胰岛素治疗方案的合理选择：时机 & & 方式方式第7页/共45页饮食及饮食及生活形生活形态改变态改变单一单一口服药口服药口服药口服药联合治疗联合治疗口服药口服药剂量最大化剂量最大化口服药口服药+ + 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素渐进式治疗渐进式治疗胰岛素：最后一道防线胰岛素：最后一道防线第8页/共45页根据患者体重选择治疗方案根据患者体重选择治疗方案 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 + +二甲双胍二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻

5、唑烷二酮类、磺脲类噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、格列奈类、 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 加用胰岛素加用胰岛素 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 + +加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类二甲双胍、噻唑烷二酮类磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 加用胰岛素加用胰岛素20072007版中国版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第9页/共45页Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.a.除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物

6、。 b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。关于安全性方面缺乏足够的临床资料。一经诊断：一经诊断：生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍生活方式干预生活方式干预 + 二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素生活方式干预生活方式干预 + 二甲双二甲双胍胍+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预 + 二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预 + 二甲双二甲双胍胍+基础胰岛素基础胰岛素第一步第一步 第二步第二步 第三步第三步生活方式干预生活方式干预 + 二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮无低血糖、水肿无低血糖、水肿/CHF、骨丢失、骨丢失生活方式干预生活方式干预 + 二甲双胍二

7、甲双胍+GLP-1激动剂激动剂b无低血糖、体重减轻、恶心呕吐无低血糖、体重减轻、恶心呕吐生活方式干预生活方式干预 + 二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮+磺脲类磺脲类a尚未充分验证的治疗尚未充分验证的治疗次选次选充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗首选首选 注：每次就诊强调生活方式干预和每注：每次就诊强调生活方式干预和每3 3个月检测个月检测A1CA1C直到直到A1C7%A1C7%，然后至少每，然后至少每6 6个月检测一次，个月检测一次，A1C7%A1C7%时干预方式应该改变。时干预方式应该改变。权威指南一致建议权威指南一致建议应及时启动胰岛素治疗应及时启动胰岛素治疗第10页/共45页第11页

8、/共45页 没有最好，只有更适合。没有最好，只有更适合。第12页/共45页A1CA1C空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖Diabetes Care 2009 ; 32(Suppl 2): S199Diabetes Care 2009 ; 32(Suppl 2): S199有效达标的药物选择：兼顾空腹餐后有效达标的药物选择：兼顾空腹餐后第13页/共45页贡献率贡献率(%)(%)HbAHbA1c1c (%) (%)0 02020404060608080餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖Diabetes Care 2003;26:881 Diabetes Care 2003;26:881 无论在何种无论

9、在何种A1CA1C水平，都应兼顾空腹和餐后血糖控制水平，都应兼顾空腹和餐后血糖控制第14页/共45页第15页/共45页赖脯胰岛素赖脯胰岛素精蛋白结合赖脯精蛋白结合赖脯胰岛素混悬液胰岛素混悬液优泌乐优泌乐252525%25%75%75% 作为胰岛素起始治疗：作为胰岛素起始治疗：兼顾餐后血糖，较基础胰岛素更好改善兼顾餐后血糖，较基础胰岛素更好改善A1CA1C较预混人胰岛素更好改善餐后血糖，减少血糖波动较预混人胰岛素更好改善餐后血糖，减少血糖波动第16页/共45页1 1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federat

10、ion, 2005.IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2 2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3 3Nathan et al. Di

11、abetes Care 2009; 32:193203.Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or TIDBID or TID预混胰岛素预混胰岛素BID or QDBID or QD基础胰岛素基础胰岛素+ OADs+ OADs胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗: :胰岛素胰岛素强化治疗强化治疗: :OADOAD不达标不达标患者患者第17页/共45页第18页/共45页 P0.001 P0.001早餐后血糖平均变化值早餐后血糖平均变化值(mg/dl)(mg/dl)n=67 n=67 例例 2

12、 2型糖尿病患型糖尿病患者者早餐后早餐后晚餐后晚餐后晚餐后血糖平均变化值晚餐后血糖平均变化值(mg/dl)(mg/dl)James K.James K. ,Clin Ther. ,Clin Ther.2004;26:2034-20442004;26:2034-2044 P0.001 P0.00116 weeks 第19页/共45页P=0.036P=0.036早餐后血糖达标率（%)n=67n=67例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者优泌乐优泌乐2525和甘精胰岛素比较和甘精胰岛素比较: :优泌乐优泌乐2525组早组早晚餐后晚餐后2h2h血糖达标率血糖达标率更高更高晚餐后血糖达标率（%)P0.00

13、1P0.001James K.James K. ,Clin Ther. ,Clin Ther.2004;26:2034-20442004;26:2034-2044PPG180mg/dl PPG180mg/dl 16 weeks 早餐后早餐后晚餐后晚餐后第20页/共45页基线基线终点终点与基线的差值与基线的差值-2-20 02 24 46 68 81010甘精胰岛素甘精胰岛素+ + 二甲双二甲双胍胍优泌乐优泌乐2525 + + 二甲双胍二甲双胍* * HbA1c (%)HbA1c (%)终点终点降低值降低值: : n=67 n=67 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者James K.James

14、 K. ,Clin Ther. ,Clin Ther.2004;26:2034-20442004;26:2034-2044* *16 weeks 第21页/共45页第22页/共45页 P=0.649 P=0.649早餐前血糖早餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749晚餐前血糖晚餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)午餐前血糖午餐前血糖(mm

15、ol/L)(mmol/L) P=0.136 P=0.136P=0.141P=0.141早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前12 weeks 第23页/共45页 P=0.551 P=0.551早餐后早餐后2h2h血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749晚餐后晚餐后2h2h血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)午餐后午餐后2h2h血糖血糖(mm

16、ol/L)(mmol/L)P=0.01P=0.01 P=0.005 P=0.005早餐后早餐后晚餐后晚餐后午餐后午餐后第24页/共45页24h PG AUC (mmol/L24h PG AUC (mmol/L* *h)h)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749P=0.015P=0.015第25页/共45页HbA1C(%)HbA1C(%)n=20 n=20 例例 2 2型糖尿病患型

17、糖尿病患者者Roach and Malone, Roach and Malone, Diabet MedDiabet Med 2006, 2006;23:743-749 2006, 2006;23:743-749平均胰岛素使用量平均胰岛素使用量44 U 44 U 睡前睡前23 U 23 U 早餐前早餐前37 U 37 U 晚餐前晚餐前P=0.035P=0.035第26页/共45页HbA1C(%)HbA1C(%)P0.001P0.001P PP0.00P0.001 1Clin TherClin Ther。20042004，26:2034-204426:2034-2044Diabetic Medi

18、cineDiabetic Medicine。20052005，22:37438122:374381Diabetes CareDiabetes Care。20092009， 32:10071013 32:10071013第27页/共45页1 1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2 2National Collaborating C

19、entre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3 3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or TIDBID

20、 or TID预混胰岛素预混胰岛素BID or QDBID or QD基础胰岛素基础胰岛素+ OADs+ OADs胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗: :胰岛素胰岛素强化治疗强化治疗: :OADOAD不达标不达标患者患者第28页/共45页主要目的：主要目的：血糖控制的评估：比较基线到治疗血糖控制的评估：比较基线到治疗4848周时周时A1cA1c的变化的变化次要目的：次要目的：比较不同组别患者比较不同组别患者A1c6.5%A1c6.5%和和A1c7.0%A1c7.0%的达标率的达标率 比较比较7 7点自我血糖监测图谱点自我血糖监测图谱 不同组别患者平均每日注射胰岛素的总剂量不同组别患者平均每日注射胰岛

21、素的总剂量 采用各种胰岛素治疗方法的患者比率采用各种胰岛素治疗方法的患者比率 评估药物安全性评估药物安全性第29页/共45页拿大、印拿大、印度、中国、度、中国、韩国、墨韩国、墨西哥西哥n随机、对随机、对照、开放照、开放性性n药物治疗药物治疗时间：时间：4848周周入选标准入选标准 2 2型糖尿病（型糖尿病（WHOWHO） 年龄年龄30-8030-80岁之间岁之间 BMI35kg/mBMI35kg/m2 2 至少服用至少服用2 2种口服降糖药种口服降糖药9090天以上天以上 血糖控制不佳血糖控制不佳(A1c(A1c ，11.0%)11.0%) 未使用过胰岛素未使用过胰岛素两治疗组具体方案两治疗组

22、具体方案启动甘精胰岛素或优泌乐启动甘精胰岛素或优泌乐2525治疗后，治疗后，A1cA1c和血糖未达标的患者，分和血糖未达标的患者，分别加用赖脯胰岛素或增加优泌乐别加用赖脯胰岛素或增加优泌乐2525注射次数注射次数第30页/共45页第第1次次 第第2次次 第第3次次 第第4次次 第第5次次 第第6次次 第第7次次 第第8次次 第第9次次 第第10次次 -4周周 -2周周 0周周 第第1周周 第第8周周 第第16周周 第第24周周 第第32周周 第第40周周 第第48周周 电话随访电话随访1次次/周周2次次/周周2次次/周周2次次/周周2次次/周周2次次/周周LM75/25 1,2,3次次/日日G

23、largine + 1,2,3次次/日赖脯胰岛素日赖脯胰岛素Screening随机化随机化第31页/共45页特征特征LM75/25 LM75/25 治疗组治疗组(n=211)(n=211)G+L G+L 治疗组治疗组(n=212)(n=212)平均年龄平均年龄(SD), (SD), 岁岁56.68 (8.03)56.68 (8.03)56.29 (9.35)56.29 (9.35)种族种族, n (%), n (%)非洲裔非洲裔8 (3.8)8 (3.8)16 (7.5)16 (7.5)白种人白种人69 (32.7)69 (32.7)61 (28.8)61 (28.8)东亚裔东亚裔78 (37

24、.0)78 (37.0)77 (36.3)77 (36.3)西班牙裔西班牙裔35 (16.6)35 (16.6)36 (17.0)36 (17.0)美国原住民美国原住民1 (0.5)1 (0.5)0 (0.0)0 (0.0)西亚裔西亚裔20 (9.5)20 (9.5)22 (10.4)22 (10.4)女性女性, n (%), n (%)118 (55.9)118 (55.9)107 (50.5)107 (50.5)糖尿病平均病程糖尿病平均病程(SD), years (SD), years 10.61 (6.18)10.61 (6.18)9.98 (5.54)9.98 (5.54)平均平均 BMI (SD), kg/m BMI (SD), kg/m2 227.85 (4.11)27.85 (4.11)27.54 (4.03)27.54 (4.03)平均平均 HbA1c (SD), % HbA1c (SD), %8.98 (1.04)8.98 (