髓母细胞瘤教学查房实用教案

1、查房(ch fn)目的 通过此次对小脑胶质瘤（髓母细胞瘤）的护理查房，进一步掌握小脑肿瘤疾病的相关知识，提高自身业务水平，为小脑肿瘤患者提供更优质(yuzh)的护理服务。第1页/共39页第一页，共39页。第2页/共39页第二页，共39页。病史(bn sh)介绍 患者基本信息：赵曦 女 19岁 入院情况：患者因“头晕、视物模糊1月”于 2014年3月11日 15:11入院。 入院查体：T36.8，P76次/分，R20次/分，BP108/70mmHg。患者神清、语晰、对答切题、查体合作。双侧瞳孔(tngkng)等大形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动自如、协调。粗测双侧视力、视野

2、正常。四肢感觉对称，无减退。四肢肌力、肌张力正常。指鼻试验阴性，Romberg征（闭目难立征）阳性。生理反射存在，双侧病理征未引出。第3页/共39页第三页，共39页。辅助检查：2014.3.10于“宜宾市第四人民医院”行头颅MRI示：小脑(xiono)蚓部软组织占位肿块伴囊变坏死，考虑肿瘤性病变,髓母细胞瘤可能性大，伴梗阻性脑积水。病史(bn sh)介绍既往(j wn)史：既往(j wn)体健入院诊断：1、小脑蚓部占位(髓母细胞瘤) 2、梗阻性脑积水 第4页/共39页第四页，共39页。第5页/共39页第五页，共39页。诊疗(zhnlio)经过 患者入院后予对症处理，于2014年3月20日在全麻

3、下行“第四脑室(nosh)、小脑蚓部占位切除术”，术毕转入ICU。入ICU后予以呼吸机支持呼吸、脱水降颅压、祛痰、抑酸护胃、抗感染对症支持等治疗。患者于3月21日17:50突发出现意识障碍，呼之不应，并伴双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔0.35cm，右侧瞳孔0.25cm，对光反射均消失，自主呼吸差，心率140次/分，BP167/96mmHg，考虑可能为颅内出血增多及脑积水增加，于3月21日在全麻下行“第四脑室(nosh)血肿清除、去骨瓣减压，右侧侧脑室(nosh)穿刺外引流术”，手术顺利，术后继续在ICU监护治疗，并予以激素、输血等处理。 3月29脑脊液培养回示：鲍曼不动杆菌；使用药敏的“头胞哌酮舒巴

4、坦及去甲万古霉素”抗感染。小脑肿瘤病检示：小脑髓母细胞瘤。第6页/共39页第六页，共39页。 于3月31日转入我科继续治疗。于4月1日患者出现术区出血、梗阻性脑积水。复查头颅(tul)CT示脑积水未缓解，腰大池引流管引流不畅。予以急诊再次在行“血肿清除、脑室引流术”，于4月16日拔除腰大池引流管，4月18日拔除脑室引流管。于4月25日患者持续颅内高压，持续昏迷，经甘露醇脱水患者仍未清醒，急诊在全麻下行右侧脑室钻孔引流术，术后发热，均予以物理及药物降温处理，并予以止血、脱水控制颅压、心电监测、防治并发症、对症处理。痰培养示：鲍曼不动杆菌感染，换用“美洛培南”抗感染。住院期间患者腰大池引流反复堵塞

5、，予以多次置换腰大池引流管。并并密切观察患者病情变化。诊疗(zhnlio)经过第7页/共39页第七页，共39页。 患者低热，无腹泻，保留尿管通畅，经胃管进食流质饮食，饮食量尚可，大便稍稀。查体：呈昏迷状，心电图示窦性心律，右侧上肢抽搐，后脑肿胀，对疼痛刺激存在，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔0.4cm，对光反射灵敏，右侧瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，予以美罗培南抗感染，氨溴索祛痰，氟康唑抗真菌，枯草杆菌肠球二联活菌调节菌群，密切观察病情(bngqng)变化。目前病情(bngqng)情况第8页/共39页第八页，共39页。 目前诊断： 1、小脑蚓部髓母细胞瘤； 2、颅内感

6、染； 3、脑积水； 4、肺部感染。 诊疗(zhnlio)计划： 1、吸氧、心电监护； 2、予以抗感染、神经营养、缓解脑血管痉挛等治疗，密切观察患者意识、瞳孔等病情变化； 3、加强饮食喂养及翻身、拍背护理。第9页/共39页第九页，共39页。相关(xinggun)知识 髓母细胞瘤是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一，绝大多数见于儿童(r tng)，多发于小脑蚓部。髓母细胞是一种很原始的无极细胞。在人胚胎中仅见于后髓帆，这点与髓母细胞瘤好发于小脑下蚓部相符合。髓母细胞瘤是颅内恶性程度最高的胶质瘤。 第10页/共39页第十页，共39页。第11页/共39页第十一页，共39页。髓母细胞瘤其高度恶

7、性表现在三个方面：生长极其迅速；手术不易全部切除；肿瘤细胞有沿脑脊液产生(chnshng)播散性种植的倾向。 主要发生于14岁以下的儿童，少数见于20岁以上者。男女别比为2:1。在儿童几乎均位于小脑蚓部，突入第四脑室，甚至充满小脑延髓池。偶见于小脑半球。在成人亦多见于小脑，偶见于大脑半球。相关(xinggun)知识第12页/共39页第十二页，共39页。临床表现 肿瘤高度恶性，生长快，病程短，自发病(f bng)至就诊平均在4个月左右，最短的10天，最长的1年左右 。主要表现为： 颅内压增高症状 小脑症状第13页/共39页第十三页，共39页。14小脑损伤征其他(qt)症状转移(zhuny)症状临

8、床表现颅内压增高(znggo)头痛呕吐视乳头水肿复视 面瘫锥体束征呛咳 小脑危象第14页/共39页第十四页，共39页。 颅内压增高症状： 由于肿瘤易阻塞第四脑室产生脑积水及颅内压增高，出现头痛(tutng)、呕吐、视乳头水肿等症状和体征。 在幼儿可至头颅增大，扣之有破罐声。 晚期可出现强直性发作及枕骨大孔疝。头痛(tutng)视乳头(rtu)水肿第15页/共39页第十五页，共39页。 小脑症状及颅神经症状 肿瘤主要破坏小脑蚓部，表现为身体平衡障碍，走路及站立不稳，有肢体共济运动障碍。眼球震颤也是小脑体征，是眼肌共济失调的表现。亦常有上肢拿物不准，并有眼球震颤，肌张力降低及腱反射减弱等共济失调体

9、征（56%）。 累及脑干者可有后组颅神经症状及长传导束征。有的有复视（34%）、视力减退（27%）、外展神经麻痹(mb)（47%）、面瘫等，亦可有强迫头位及颈部抵抗。第16页/共39页第十六页，共39页。 转移症状 肿瘤的转移症状为本病的一个重要特点,髓母细胞瘤的瘤细胞可以脱落，并且可通过脑脊液循环沿蛛网膜下腔产生播散(b sn)性种植。常见的部位是脊髓，尤其是马尾部，更有极少数可通过血行转移到身体的其他部位（远隔转移）。转移多数发生在术后8个月到术后6年，但多数出现在术后1年之内。髓母细胞瘤易复发。复发多在术后69个月内，最长可达10年。复发多在原病灶处，可单发或多发。第17页/共39页第十

10、七页，共39页。脑脊液检查 除压力增高外，蛋白量及白细胞数可增多(zn du)。容易查见瘤细胞。但是检出瘤细胞者不一定有转移发生，只是提示放射治疗的必要性。 CT扫描 可见肿瘤呈均匀一致的高或等密度病灶，增强呈均匀一致强化，可见钙化，病灶周围可有环形低密度水肿带，第四脑室受压移位，常有更阻性脑积水。MRI检查 肿瘤呈T1像成低信号或等信号，矢状位可清晰显示肿瘤与脑干的关系。 辅助(fzh)检查第18页/共39页第十八页，共39页。鉴别(jinbi)诊断 第四脑室室管膜瘤 此病起源于第四脑室的室管膜，早期因刺激第四脑室底而引起呕吐。病程较髓母细胞瘤长，小脑的实质性损害不如(br)髓母细胞瘤严重，

11、部分病例甚至无明显的小脑体征。第19页/共39页第十九页，共39页。降低颅内压 降低颅内压的根本办法是切除(qich)肿瘤手术 手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法 放疗 化疗治疗(zhlio)原则第20页/共39页第二十页，共39页。护理(hl)问题 1.恐惧焦虑：与家长担心预后(yhu)相关。 2.舒适的改变：与头痛、恶心、呕吐有关。 3.有营养失调：低于机体需要量的危险。 4.清理呼吸道无效：与意识障碍、延髓肿瘤、颅内肿瘤手术有关。 5.有体温异常的危险：与感染、术后吸收热、有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床，嗜睡，局部组织持续受压有关。 8

12、.潜在并发症：出血、感染、脑疝、引流管不畅。第21页/共39页第二十一页，共39页。术前护理(hl)措施 1、心理护理 （1）做好入院宣教，使患者尽快熟悉环境，进入患者角色。 （2）提供安静的环境，减少恶性刺激。 （3）多介绍一些恢复较好的类似病例，也可以让术后恢复期的病友与其交流，增强其战胜疾病的信心。 （4）经常与患者交流，态度和蔼，亲切热情为其服务，尽量满足其合理要求。 （5）介绍疾病相关知识，在各种检查、治疗前向患者详细介绍目的及如何配合，并详细 介绍术前、术后注意事项，消除对手术及预后的焦虑(jiol)，恐惧。 第22页/共39页第二十二页，共39页。 2、营养护理(hl)： （1）

13、对不能进食或呕吐患者遵医嘱给予静脉补充营养。 （2）给予高蛋白、高热量、高维生素低盐，低脂易消化食物。 3、协助做好术前各项辅助检查。 4、指导患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法。 5、严密观察病情：神志、瞳孔、生命体征、颅内压增高的表现，遵医嘱给予低流量吸氧，遵医嘱应用脱水剂（25%甘露醇）。 术前护理(hl)措施第23页/共39页第二十三页，共39页。 6、术前一日准备： （1）根据医嘱备皮、备血、做皮试。 （2）通知禁食水，以防术中呕吐而误吸。 7、手术晨准备： （1）测T、P、R,BP。 （2）换好手术衣，除去身上贵重物品，排空(pi kn)大小便，留置导尿,剃头。 （3）准备好病例

14、、CT片、术中用药带入手术室。 （4）若有异常情况；如体温超过37.5度，女病人来月经，血库通知无相应血源，及时通知医生。术前护理(hl)措施第24页/共39页第二十四页，共39页。1.体位：全麻未醒，去枕平卧，头偏向一侧；清醒后当日，垫软枕，保持头、枕、肩在同一水平线上（轴线翻身）。术后15日，血压平稳，抬高床头1530，减轻脑水肿。2.病情观察：持续心电监护，spo2监测，严密观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况，有无小脑功能受损的表现。3.保持呼吸道通畅：持续低流量吸氧,吸痰prn，保持气道通畅。4.疼痛护理(hl)：切口疼痛一般止痛剂可凑效，颅高压引起需脱水，用激素或脱水剂降低颅内压

15、。术后护理(hl)措施第25页/共39页第二十五页，共39页。 5.伤口观察及护理：观察伤口有无(yu w)渗血渗液，若有及时通知医生并更换辅料。 6.引流管观察及护理： 正确放置引流袋位置：48小时内，与创腔一致；48小时后，引流袋略放低；脑室引流早期，引流瓶适当抬高1015cm。腰大池引流袋低于脑脊髓平面，并遵医嘱调节引流袋高度 保持引流通畅，固定，搬动患者时，关闭引流袋，防止脑脊液反流，引起逆行感染。预防感染，观察并记录24h引流液量、颜色和形状。 拔管：血性脑脊液转清，及时拔管，一般术后24天。术后护理(hl)措施第26页/共39页第二十六页，共39页。7 . 饮 食 护 理 ： 术

16、后 6 小 时 禁 饮 禁 食 ， 术 后 1 3 天 给 予 流 质 饮 食 ， 3 天 后 给 予 半 流 质 或 软 食 。 为 家 属 做 好 鼻 饲 的 宣 教 工 作 ， 饮 食 清 淡 、 易 消 化 ， 高 纤 维 素 、 高 热 量 、高 蛋 白 饮 食 ， 保 持 大 便 通 畅 , 注 意 保 暖 ， 避 免 感 冒 。8 . 防 止 结 膜 炎 ， 角 膜 炎 ： 对 双 眼 不 能 闭 合 者 ， 涂 抗 生 素 软 膏 ， 生 理 盐 水 湿 纱 布 覆 盖 。9 . 防 止 便 秘 ： 每 天 食 用 香 蕉 ， 蜂 蜜 等 粗 纤 维 食 物 。 3 日 未 解

17、 大 便 ， 服 用 麻 仁 ， 或 用 开 塞 露 。1 0 . 皮 肤 护 理 ： 保 持 床 铺 ( c h u n g p ) 平 整 、 清 洁 、 干 燥 ， 按 时 翻 身 、 拍 背 ， 一 般 每 2 小 时 1 次 ， 必 要 时 每 1 小 时 1 次 ， 卧 气 垫 床 ， 预 防 压 疮 和 肺 部 感 染 。术后护理(hl)措施第27页/共39页第二十七页，共39页。11.基础护理：做好口腔护理，会阴及尿管护理、定时翻身、雾化吸入、患者清洁等工作。12.并发症的预防和护理：颅内出血：是脑手术(shush)后最危险的并发症。多发生在术后1到2天，表现为意识障碍和颅内压

18、增高或脑疝的征象。怀疑有出血立即通知医生，必要时进行急诊手术(shush)止血。颅内感染：切口感染及肺部感染。遵医嘱使用抗生素，预防管道感染。第28页/共39页第二十八页，共39页。 高 热 ： 每 4 小 时 测 体 温 1 次 ， 把 体 温 控 制 在 3 8 以 下 ， 如 患 者 体 温 超 过 3 8 C ， 应 采 取 积 极 有 效 的 降 温 措 施 ， 如 大 动 脉 处 用 酒 精 ( j i j n g ) 擦 浴 、 使 用 冰 毯 冰 帽 控 温 ， 必要 时 也 可 口 服 退 热 药 物 。 应 激 性 溃 疡 ： 脑 出 血 可 诱 发 急 性 胃 肠 粘 膜

19、 病 变 ， 术 后 出 现 咖 啡 色 胃 内 容 物 ， 伴 呃 逆 腹 胀 ， 黑 便 等 情 况 ， 应 立 即 报 告 医 生 ， 遵 医 嘱 给 予 禁 食 ， 肠 胃 减 压 ， 使 用 制 酸 及 胃粘 膜 保 护 药 物 ： 泮 托 拉 唑 ， 西 咪 替 丁 ， 并 注 意 观 察 胃 液 颜 色 ， 性 质 。1 3 . 心 理 护 理 ： 给 予 心 理 支 持 ， 使 病 人 及 家 属 能 够 面 对 现 实 ， 帮 助 家 属 学 会 对 病 人 的 照 顾 。术后护理(hl)措施第29页/共39页第二十九页，共39页。 1.1.病人头痛、切口疼痛是否减轻。 2.

20、2.呼吸道吸否通畅，有无(yu w)(yu w)缺氧表现。 3.3.日常需求是否得到满足。 4.4.是否获得适当的营养，体液平衡是否得到维持。 5.5.心理状况是否稳定，是否配合治疗和护理。 6.6.是否出现并发症，若发生是否被及时发现和处理。护理(hl)评价第30页/共39页第三十页，共39页。 健康指导疾病知识指导 向患者家属讲解髓母细胞瘤的基本知识，使其理解本病预后较差，但只要坚持积极治疗，消除或避免加重病情的各种因素可以延缓病情进展，提高生存质量。指导家属护理患者，使患者保持积极的情绪状态。康复指导 吞咽功能康复、语言康复和肢体康复都需要较长的时间，应鼓励患者及家属树立信心，克服急于求成( j y qi chng)心理，循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师沟通，以便及时调整训练方法。第31页/共39页第三十