MDS诊断分型与治疗

1、1会计学MDS诊断分型与治疗诊断分型与治疗 ( (Myelodysplastic Syndrome, MDS)MDS) MDS: MDS: 源于源于造血干细胞水平损伤造血干细胞水平损伤的克隆性疾病。的克隆性疾病。 疾病特征：疾病特征：骨髓无效造血、外周血中血细胞数量减少以及功骨髓无效造血、外周血中血细胞数量减少以及功 能异常。能异常。 约有约有50%50% MDS MDS患者存在因干细胞损伤导致的患者存在因干细胞损伤导致的染色体结构异常。染色体结构异常。 30%30%的患者会最终进展为的患者会最终进展为AMLAML（急性髓细胞性白血病）（急性髓细胞性白血病） 发病率：且老年男性多见发病率：且老

2、年男性多见MDSAMLMMNHL发病率发病率5/10万万70y 22-45/10万万2.8/10万万3.24.7/10万万9.3/10万万亚太地区占有全球亚太地区占有全球50% 50% 以上以上MDSMDS人口！人口！细胞遗传学异常较常见细胞遗传学异常较常见(50%)(50%), ,有助于有助于MDSMDS指导治疗和预后指导治疗和预后Dsseldorf Registry: 10801080例例MDSMDS患者染色体异常的发生率患者染色体异常的发生率goodintermediatepoor 法、美、英法、美、英MDSMDS分型系统分型系统 FAB 1982 FAB 1982 世界卫生组织世界卫生

3、组织 MDSMDS分型系统分型系统 WHO 2001 WHO 2001和和20082008 国际预后评分系统国际预后评分系统 IPSS 1997 IPSS 1997 世界卫生组织预后评分系统世界卫生组织预后评分系统 WPSS 2005WPSS 2005 MDACCMDACC预后评分模型预后评分模型 20082008MDS 亚型外周血细胞中原始细胞%骨髓中原始细胞%环形铁粒幼细胞外周血中单核细胞骨髓中Auer小体 MDS诊断%中位生存中位生存时间时间 年年难治性贫血难治性贫血 (RA)1%5%15%无10-40%4难治性贫血难治性贫血伴伴* *环铁粒幼细环铁粒幼细胞胞增多增多(RARS)1%15

4、%无10-35%4.5难治性贫血伴难治性贫血伴原始细胞增多原始细胞增多 (RAEB)5%21-29%有/无10-30%6月慢性粒慢性粒- -单核单核细胞白血病细胞白血病(CMML)5%1109/L无10-20%3* *环状铁粒幼细胞(含有大量铁沉着物的有核红细胞前体，在染色的细胞片上显示为核周围分布的环形)应含铁粒10个，绕核周1/3，其百分率为占有核红细胞中百分率。亚型亚型外周血外周血骨髓骨髓难治性贫血伴单系异常难治性贫血伴单系异常 (RCUD)*单系或双系血细胞减少1个细胞系中10%的细胞发育不良；原始细胞 5%难治性贫血伴环形铁粒难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多幼细胞增多(RARS)贫血；

5、无原始细胞环形铁粒幼细胞/红系前体细胞15%仅红系发育不良；原始细胞5%难治性贫血伴多系异常难治性贫血伴多系异常（RCMD）血细胞减少，单核细胞1x109 /L2个以上髓细胞系10%的细胞发育不良；环形铁粒幼细胞 15%；原始细胞 5%伴环形铁粒幼细胞增多伴环形铁粒幼细胞增多RCMD （RCMD-RS）血细胞减少，单核细胞1x109 /L2个以上髓细胞系10%的细胞发育不良；环形铁粒幼细胞 15%；原始细胞 5%难治性贫血伴原始细胞难治性贫血伴原始细胞增多增多-1 (RAEB-1)血细胞减少；原始细胞2-4%；单核细胞1x109 /L单系或多系发育不良；原始细胞5%-9%；无Auer小体难治性

6、贫血伴原始细胞难治性贫血伴原始细胞增多增多-2 (RAEB-2)血细胞减少；原始细胞5-19%；单核细胞1x109/L单系或多系发育不良；原始细胞10%-19%；Auer小体（）骨髓增生异常综合症，骨髓增生异常综合症，未分类（未分类（MDS-U）血细胞减少单系发育不良或发育正常，但是符合MDS细胞遗传学特征，原始细胞5%#MDS伴单纯伴单纯del(5q)贫血；血小板正常或升高红系单系发育不良；单纯del(5q)，原始细胞1x109/L，原始细胞5%1种造血细胞系发育不良，原始细胞1x109/L，原始细胞5-19%或有Auer小体1种造血细胞系发育不良，原始细胞10-19%或有Auer小体非典型

7、慢性髓细胞白非典型慢性髓细胞白血病（血病（CML），），Bcr-Abl 1阴性阴性WBC 13x109/L，中性粒细胞前体10%，原始细胞20%细胞过多，原始细胞1x109/L，原始细胞1x109/L，原始细胞20%lMDS/MPN，未分类，未分类（重叠综合症）（重叠综合症）发育异常+骨髓增殖性特征m。无MDS或MPN病史（no prior MDS or MPN）发育异常+骨髓增殖性特征 危险度评分危险度评分危险度分组评分进展为AML比率25%转化为AML的中位时间,年中位生存时间，年低危低危019%9.45.7中危中危-1-10.5 1.030%3.33.5中危中危-2-21.5 2.033

8、%1.11.2高危高危2.545%0.20.4预后参数预后参数00.51.01.52.0骨髓原始细胞骨髓原始细胞 （% %）5%5-10%11-20%21-30%染色体核型染色体核型* *良好良好中间中间不良不良血细胞减少血细胞减少# #0 1 系系2 3 系系 注: * 预后良好核型: 正常核型, - Y, 5q -， 20q - ;* 预后不良核型:复杂核型异常( 3种异常) , 7号染色体异常; * 预后中间核型: 除上述2类以外的其他核型异常# 血细胞减少：中性粒细胞计数1,800/mcL，血小板 100,000/mcL，血红蛋白30.4793PLTS300.418330-4950-1

9、990.2700.18421Hgb20.2672WBC200.2582% BM blasts5-100.222111-290.2602Age60-64650.1790.33612Prior Transf.Yes0.1071Kantarjian. Cancer 2008 Sep 15;113(6):1351-61 1993-2005年 MDACC，1915名MDS-CMML; 研究组 vs 对照组: 958 vs 957例 包括初治、之前接受过治疗、继发性MDS, 以及CMML生存率生存率评分评分No. (%)中位值中位值 (月月)3-y 生存率生存率 %0-4157(16)54635-6227

10、(24)25347-8233(24)14169341(36)64Kantarjian. Cancer 2008 Sep 15;113(6):1351-61评分与生存评分与生存IPSS评分的局限性： 未考虑年龄，输血依赖的因素 低估细胞遗传学以及血小板减少症的影响 IPSS主要适用于原发性MDS, 未经治疗的MDS患者，不包括CMMLMDSMDS如何如何诊断诊断？血细胞血细胞减少，减少， 疑似疑似MDS?* EPO：促红细胞生成素，机体组织含氧量低时肾脏中产生的一种蛋白，可以刺激骨髓中红细胞的产生。初始评估检查初始评估检查： 病史和体格检查 全血细胞计数,网织 红细胞计数 外周血涂片检查 EPO

11、*（RBC输注前） 红细胞叶酸和B12 血清铁蛋白铁，总铁结合力（TIBC） 骨髓穿刺:涂片+活检+细胞遗传学检查 输血史详细记录 可选择检查可选择检查： HSCT候选者，须行HLA配型提示PLT支持治疗，须行HLA配型HLA-DR15配型临床需要可行HIV检测评价CMML患者是否存在5q31-33易位和/或PDGFR基因重组 对伴有PLT增多的患者行JAK2突变的分子检测 应用流式细胞术评价是否存在PNH克隆或大颗粒淋巴细胞(LGL)疾病 对家族性血细胞减少患者附加遗传学检查根据形态根据形态学和临床学和临床诊断标准诊断标准确诊确诊MDS输血抗生素目标支持治疗1990之前 支持治疗 低甲基化药

12、物 移植 免疫抑制剂目标改变疾病的自然进程延缓疾病进展促进总生存期低甲基化药物组蛋白乙酰化抑制剂法尼基转移酶抑制剂血管内皮生长因子拮抗剂联合治疗目标改善生活质量促进总生存期终止疾病进展?治愈?生长因子: Epo, G-CSF低剂量化疗目标解除症状1995之后2004至今未来n 支持治疗支持治疗： 输血，抗生素，生长因子等（40%MDS是输血依赖）n 低强度治疗低强度治疗 低甲基化治疗低甲基化治疗-地西他滨，阿扎胞苷地西他滨，阿扎胞苷：根除病态造血克隆并恢复正常造血；根除病态造血克隆并恢复正常造血； 免疫调节药（IMiDs ）沙利度胺，雷那度胺： 刺激正常残存造血干/祖细胞和(或)改善病态造血克

13、隆的造血效率； 免疫抑制剂治疗抗胸腺细胞球蛋白（ATG），环孢素 组蛋白脱乙酰基酶(HDAC)抑制剂，替匹法尼, 氯法拉滨, 高三尖杉酯碱，伊马替尼等。n 高强度治疗高强度治疗：干细胞移植 ：有治愈MDS的可能，但老龄和供者限制以及HSCT伴随的风险使大多数患者不适于这项治疗。达珂移植前桥接，移植复发后应用。达珂移植前桥接，移植复发后应用。化疗药物 ：但对老年患者不能耐受，易复发国内化疗现状： 如小剂量Ara-C为基础化疗方案（CAG,HAG),有效患者维持1年左右，无后续治疗。小剂量Mel, 2mg Qd, 针对老年人。AML样化疗如蒽环类，去甲柔红霉素联合阿糖胞苷，拓扑替康等，针对50岁以

14、下。 cc,dd: 去甲基化治疗或其他治疗可作为移植前的桥接治疗去甲基化治疗或其他治疗可作为移植前的桥接治疗。 MDSMDS疗效疗效评价评价标准标准 (IWG 2006)(IWG 2006)MDSMDS疗效疗效评价评价标准标准 (IWG 2006)(IWG 2006) - - 血液学改善血液学改善亚型亚型外周血外周血骨髓骨髓难治性贫血伴单系异常难治性贫血伴单系异常 (RCUD)*单系或双系血细胞减少1个细胞系中10%的细胞发育不良；原始细胞 5%难治性贫血伴环形铁粒难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多幼细胞增多(RARS)贫血；无原始细胞环形铁粒幼细胞/红系前体细胞15%仅红系发育不良；原始细胞5%

15、难治性贫血伴多系异常难治性贫血伴多系异常（RCMD）血细胞减少，单核细胞1x109 /L2个以上髓细胞系10%的细胞发育不良；环形铁粒幼细胞 15%；原始细胞 5%伴环形铁粒幼细胞增多伴环形铁粒幼细胞增多RCMD （RCMD-RS）血细胞减少，单核细胞1x109 /L2个以上髓细胞系10%的细胞发育不良；环形铁粒幼细胞 15%；原始细胞 5%难治性贫血伴原始细胞难治性贫血伴原始细胞增多增多-1 (RAEB-1)血细胞减少；原始细胞2-4%；单核细胞1x109 /L单系或多系发育不良；原始细胞5%-9%；无Auer小体难治性贫血伴原始细胞难治性贫血伴原始细胞增多增多-2 (RAEB-2)血细胞减少；原始细胞5-19%；单核细胞1x109/L单系或多系发育不良；原始细胞10%-19%；Auer小体（）骨髓增生异常综合症，骨髓增生异常综合症，未分类（未分类（MDS-U）血细胞减少单系发育不良或发育正常，但是符合MDS细胞遗传学特征，原始细胞5%#MDS伴单纯伴单纯del(5q)贫血；血小板正常或升高红系单系发育不良；单纯del(5q)，原始细胞30.4793PLTS300.418330