围术期严重心律失常的防治

1、概念概念围手术期围手术期 ：是指：是指从确定手术治疗从确定手术治疗时起，至与这次时起，至与这次手术有关的治疗手术有关的治疗结束为止的时间结束为止的时间（包括术后并发（包括术后并发症恢复）症恢复）心律失常心律失常 ：心脏激：心脏激动动起源起源或或传导传导不正常，不正常，引起整个或部分心脏引起整个或部分心脏活动变得过快、过慢活动变得过快、过慢或不规则，或各部分或不规则，或各部分的激动顺序发生紊乱，的激动顺序发生紊乱，引起心跳速率或节律引起心跳速率或节律发生改变发生改变严重心律失常：指严重心律失常：指各种原因所致的突各种原因所致的突发的、紧急的严重发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律紊乱或原有的心心

2、律失常进一步加重律失常进一步加重与恶化，可导致患与恶化，可导致患者严重的血流动力者严重的血流动力学障碍甚至对患者学障碍甚至对患者生命构成威胁生命构成威胁http:/ 缺血范围大缺血范围大 缺血区酸性物多缺血区酸性物多 缺血后缺血后ATP少，少， Na+K+ATP酶失调酶失调 自由基增加，细自由基增加，细胞受损胞受损 室颤阈低室颤阈低局部心肌传导阻滞，局部心肌传导阻滞，形成折返激动形成折返激动心肌缺血对心肌缺血对肾肾上上腺受体敏感增加腺受体敏感增加http:/ 1.0mg iv，若若HR不不升，升，再再1mg，伴伴血血压压下下降降同同时时用用麻麻黄黄素素10 15mg，必必要要时时异异丙丙肾肾5

3、 10ug/次次阵发性室上性心阵发性室上性心动过速动过速 心率快血压低：心率快血压低：去氧肾去氧肾5 10mg（血压高后反射的（血压高后反射的减慢心率）减慢心率） 血压不低：艾司血压不低：艾司洛尔洛尔0.5mg/kg或异或异搏定搏定5 10mg iv房扑与房颤（房扑与房颤（AF） F波代波代P波，大波，大F为房扑，小为房扑，小f为房颤为房颤 AF室率室率100180次次/min：西地兰：西地兰0.4释后释后iv或胺碘酮、或胺碘酮、艾司络尔、异搏定艾司络尔、异搏定（方法同上）（方法同上） AF室率室率180次次/min，并血流动力，并血流动力学障碍：学障碍：胸外同步电胸外同步电复律复律100 1

4、50 WS室性早搏室性早搏包括频发性（包括频发性（ 5次次/min）、二联）、二联律、三联律、多源律、三联律、多源性性利多卡因（首选）利多卡因（首选）1 2mg/kg iv,5 min可重复，或可重复，或1 4 mg/ min，最大，最大800 1500mg/24h，有传导阻滞慎用或有传导阻滞慎用或不用不用阵发性室性心动阵发性室性心动过速（室速）过速（室速）連续連续3次室次室早，心率早，心率100 次次/min利多卡因（首利多卡因（首选）：选）：1 2mg/kg iv鲁鲁卡卡因因酰酰胺：胺：25 50mg/ min，直直至至转转窦窦性性或或总总量量1g为为止止苯苯妥妥英英钠：钠：100mg i

5、v510min，限限量量150 250mg，洋洋地地黄黄中中毒毒特特有有效效尖端扭转型室速尖端扭转型室速恶性，恶性，QRS波尖端波尖端围绕基线扭转，多伴围绕基线扭转，多伴QT延长，与低钾、镁、延长，与低钾、镁、药物有关，常反复发药物有关，常反复发作，易致昏厥，可发作，易致昏厥，可发展为室颤致死展为室颤致死低钾补钾镁，伴低钾补钾镁，伴QT延长用异丙延长用异丙1ug/min开开始，使心率始，使心率100 120次次/min（心率快可减（心率快可减轻其心肌复极不均）轻其心肌复极不均） 不合并传导阻滞：不合并传导阻滞：利多卡因利多卡因伴高度阻滞：起搏伴高度阻滞：起搏器，忌用器，忌用I a类（普鲁类（普

6、鲁卡因酰胺）和卡因酰胺）和I c类类（普罗帕酮）（普罗帕酮）室扑与室颤（室扑与室颤（VF）心室内很多区心室内很多区域同时不同程度域同时不同程度除极和复极除极和复极胸胸外外（200 360 WS）胸胸内内（成成人人5 30小小儿儿15 WS药药物：物：同同时时iv付付肾肾1mg或或（和）和）利利多多卡卡因因1 2mg/kg 510min重重复，复，或或溴溴苄苄胺胺5mg/kgNaHCO31 2ml/kg (提提室室颤颤阈）阈） 度房室传导阻滞度房室传导阻滞心率心率50次次/min或影响血流动力学或影响血流动力学 阿托品阿托品1 2mgiv，或异丙，或异丙5 10ug/次或次或0.01 0.05

7、ug/（ kgmin ）激素：炎症、水激素：炎症、水肿、缺血肿、缺血备起搏器备起搏器 度房室传导阻度房室传导阻滞滞异丙异丙5 10ug/次，重复次，重复1 2/次，次， 0.01 0.05 ug/（ kgmin ）维持）维持低血压：升压低血压：升压药药紧急起搏紧急起搏交界区逸搏节律交界区逸搏节律 ECG长间歇后长间歇后出现缓慢均匀出现缓慢均匀QRS波，波，30 50次次/min，无，无P波波或逆转型，或逆转型，RR 0.11S多自行恢复，多自行恢复，时间长可按传导时间长可按传导阻滞处理阻滞处理搏搏器器电电击击复复房房扑扑动动室室上上性性心心动动过过速速室室性性心心动动过过速速预预激激综综合合征

8、征伴伴发发的的心心动动过过速速心心电电图图无无法法辨辨别别的的快快速速异异位位节节律律非非同同步步除除颤：颤：室室颤颤的的绝绝对对紧紧急急适适应应证证心脏起搏器适应症心脏起搏器适应症 高度或高度或完全完全性房室传导阻性房室传导阻滞伴有滞伴有阿斯阿斯综合征综合征 完全性或不完全性完全性或不完全性三束三束支支和和双束双束支阻滞伴间歇或阵发性支阻滞伴间歇或阵发性完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 二度二度型房室传导阻滞伴型房室传导阻滞伴阿一斯阿一斯综合征或晕厥综合征或晕厥 严重严重病窦病窦综合征综合征 异位快速心律失常异位快速心律失常药物无药物无效效 反复发作的颈动脉窦性昏反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室厥和心室停跳停跳者者