入院医患谈话记录(1)

1、.慈利县阳和土家族乡卫生院入院医患谈话记录 住院号：20120姓名：性别：年龄：岁科别：中西医结合科病室：科病区床号： 欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；二、常态下您需要做哪些特殊检查； 三大常规、肝肾功能、电解质等三、常态下拟对您选择的诊疗方案； 1.外科护理常规，二级护理，陪护，普食； 2.积极完善入院相关检查； 3.予抗感染、消肿、补液及对症支持处理； 4.将病情及预后告知家属； 5.治疗期间不可预料的并发症及其他意外。四、住院期间不准外出及回家，如不遵告知，院外发生的一切意外，均与本院无关！ 在对您

2、实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。患者或法定代理人签名医师签名伍元春与患者本人的关系谈话地点医生诊断室 年 月 日 时 分 2012年06月25日10时00分长沙市雨花区东山街道社区卫生服务中心 入院医患谈话记录姓名： 性别： 年龄： 病室： 床号： 住院号： 欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；二、常态下您需要做哪些特殊检查；三、常态下拟对您选择的诊疗方案； 对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我中心将适时调整诊疗方案。患者或法定代理人签名 医师签名与患者本

3、人的关系 谈话地点 _年_月_日_时_分 _年_月_日_时_分首次床旁医患沟通记录单姓名： 性别： 年龄： 住院号： 1、 初步诊断：2、 诊断依据：3、 病情状况及病程阶段：4、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、 进一步治疗及检查方案：6、 拟行治疗时间：7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：8、 需要患者及其家属配合的事宜9、 患者需要了解的其它情况： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 2010 年 月 日 2010年 月 日 住院期间医患沟通记录单姓名 ： 性别：

4、 年龄： 床号： 住院号：1、 明确诊断：2、 主要治疗手段： 3、 重要检查及结果：4、 可能出现的并发症：5、 药物使用及其不良反应： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：2010年 月 日 2010年 月 日 注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。术后医患沟通记录单姓名： 性别：男、女 年龄： 床号： 住院号：1、 手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、 术后诊断：3、 术后主要治疗：4、 术后注意事项：5、 需要患方配合事宜： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 2010年 月 日 2010年 月 日出院前医患沟通记录单姓名： 性别：男女 年龄： 床号： 住院号 1、 简要治疗过程：2、 出院前诊断：3、 治疗效果：4、 出院后注意事项：5、 出院用药及用法：6、 随访：今日与患者 （或家属）就上述情况进行