上消化道出血1

1、消化道大量出血消化道大量出血(gastrointestinal hemorrhage)泰山医学院附属医院消化内科盈梅 一、概念消化道出血：是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑便常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑便或血便等伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危或血便等伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。及生命。一、概念上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以近的消化道出血，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。中消化道出血：屈氏韧带至回盲部

2、消化道出血下消化道出血：回盲部以远的消化道出血一、概念消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死亡率10%，病因误诊率20%。二、病因 上消化道出血常见病：消化性溃疡，食道胃底静脉曲张，急性糜烂出血性胃炎，胃癌是最常见的病因。其他常见的病因：食管疾病胃十二指肠疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张 常见的上消化道出血病因（3）急性糜烂触血性胃炎常见的上消化道出血病因（4）胃癌 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 少见的上消化道出血病因（2） 患者因肝右叶

3、巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血 少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血 少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血 少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 少见的上消化道出血病因（）十二指肠水平段低分化腺癌并出血二、病因 中消化道出血常见病：肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜栓塞、肠套叠、及放射性肠炎等。下消化道出血常见病：痔和肛裂是最常见的原因，其他

4、常见的病因有肠息肉、结肠癌、炎症性病变、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。病因全身疾病：血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、遗传性出血性毛细血管扩张、病等。血液病：血友病、白血病、等。血友病、白血病、等。其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。三、临床表现：三、临床表现：取决于：取决于：出血量患者年龄出血速度循环功能的代偿能力出血部位性质 三、临床表现：三、临床表现：1.1.呕血与黑粪呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现二者关系：二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以

5、 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪 临床表现临床表现呕血呕血 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪与血便黑粪与血便 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪 呕血黑粪胃管内引流出血性液体休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。临床表现临床表现2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭症状症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等严重者呈休克

6、状态。体征：体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压0mmHg) 面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意 识模糊、尿量减少等。 处理不及时死亡。临床表现临床表现3.3.发热发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。临床表现临床表现4.4.氮质血症氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 .mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常机制：肠源性；肾前性；肾性。临床表现临床表现 5.5.贫血及血象变化贫血及血象变化 早期： RBC、Hb、H

7、CT无变化 34小时后：RBC、Hb、HCT 均下降 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?四、诊断四、诊断1.1.确定消化道出血：确定消化道出血：症状（呕血、黑便、血便及失血性周围循环衰竭）；呕吐物或黑便潜血实验（）；RBC、Hb、HCT。排除消化道以外的出血因素：排除消化道以外的出血因素：鉴别呕血与咯血鉴别呕血与咯血排除口、鼻、喉部的出血，需仔细询问病和排除口、鼻、喉部的出血，需仔细询问病和局部检查局部检查食物及药物引起的黑便，若碳粉、

8、动物血、食物及药物引起的黑便，若碳粉、动物血、铁剂、铋剂等需仔细询问病史。铁剂、铋剂等需仔细询问病史。呕血与咯血鉴别 呕血 咯血 病因 消化性溃疡 肝硬化 肺结核 支扩，出血前方式 上腹不适，恶心 喉部不适，咳嗽出血方式 呕出 ，可为喷射样 咯出 血中混有 食物残渣，胃液 痰，泡沫反应 酸性 碱性黑便 有 可无诊断诊断、出血量的估计和周围循环状态的判断：出血量的估计和周围循环状态的判断：1.粪便隐血试验阳性每日出血量5mL;2.黑粪每日出血量50mL;3.呕血胃内积血达250mL;4.一次出血量400mL-无全身症状；5.一次出血量400mL头昏、心悸等；6.短期内出血量1000mL周围循环衰

9、竭。v最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现：v体位性低血压v休克v动态观察血压和心率诊断诊断、 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：1.反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。诊断诊断. .出血病因的诊断出血病因的诊断1 1. .病史、症状和体征病史、症状和体征消化性溃疡：急性胃粘膜损害：肝硬化：不过分强调脾肿大的证据 2040出血来自胃粘膜胃癌：出血病因的诊断出血病因的诊断

10、 2.胃镜检查：胃镜检查：2448小时内；病理检查；镜下 止血。.胶囊内镜胶囊内镜：出血病因的诊断出血病因的诊断 . X线检查：线检查：两种意见 其一：急诊浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血； 胃内有积血和血块； 病人不能满意配合 多主张：不能或不愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止数天后进行。出血病因的诊断出血病因的诊断 . 选择性动脉造影选择性动脉造影： 方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期造影剂外溢 稳定期血管异常 治疗：滴入止血药五、治疗五、治疗 原则：原则：先救命，后治病先救命，后治病 一般措施：一般措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循

11、环、RBC、Hb、MCV、 CVP等。治疗治疗 积极补充血容量：积极补充血容量： 1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管； 2.先用生理盐水、林格液、低右及其他 血浆代用品； 3.及早输入足量全血新鲜血； 4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb90-100g/L。 输血指征：输血指征：1.心率增快（次分）；2. 收缩压90mmHg(或较基础压下降 ）；3. Hb70g/L或MCV25%。 积极补充血容量止血措施（一）食管胃底静脉曲张破裂出血：药物： 机制：降低门脉压力, 出血处血流量, 利于凝血 生长抑素或奥曲肽血管加压素局部止血药物生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制

12、胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 药物：奥曲肽 施他宁 止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。 生长抑素类*血管加压素 降低门脉压力8.5% 用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时. 0.8u/min，疗效不再增加，副作用 增加。 疗效：止血率50%70% 合并用药：硝酸甘油舌下含化。 * 8%去甲肾上腺素 * 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 内镜下止血.内镜内镜下曲张静脉结扎法： 机制：橡皮圈结扎

13、曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡疤痕愈合，血管闭塞。 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中食管曲张静脉套扎后溃疡形成食管曲张静脉套扎后溃疡形成 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成食管曲张静脉套扎后瘢痕形成食管曲张静硬化扎疗法 机制：静脉内血栓形成；静脉周围粘膜 凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。 硬化剂选择：具有快速形成血栓，收缩血管, 导致无菌性炎性组织坏死；油 质硬化剂 。 硬化剂：0.5%-1%乙氧硬化醇并 发 症 ：穿 刺 部 位 出 血 、 食 管 溃 疡 、 食 管 狭窄、穿孔。硬化剂注射模式图.经颈静脉

14、肝内门腔静脉分流术（TIPS）急性大出血的止血率达TIPS示意图TIPS疗效评价 止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。存在问题 分流道狭窄、闭塞 肝性脑病 技术、经济.三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。 双气囊三腔管压迫止血 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血 （二）（二

15、） 非曲张静脉出血：非曲张静脉出血： 胃内胃内PH对止血过程的影响：对止血过程的影响： 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效内镜下止血.内镜治疗：注射止

16、血药物、电凝、使用止血夹微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血： 热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。内镜下喷洒止血药止血十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止 止血夹.介入治疗十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。4、外科手术手术治疗： 药物、内镜、介入治疗不能止血、持续出血将危及患者生命时，可行紧急手术治疗。中下消化道出血的治疗 炎症及免疫性病变： 糖皮质激素 生长抑素或奥曲肽 氨基水杨酸 血管畸形：内镜治疗 不明原因反复大出血：外科手

17、术治疗 肠息肉及痔疮：内镜下切除 局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注

18、射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功 病 例 男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈

19、部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。1.说出诊断及诊断依据？2.鉴别诊断？3.进一步检查？4.治疗原则？链接病例分析 诊断： 1、上消化道大出血 2、失血性休克 3、肝硬化失代偿期并食管静脉曲张破裂出血鉴别诊断： 1.十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 诊断依据 ： 1、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血诱因明确， 3、有呕血、柏油样便4、失血性周围循环衰竭的症状体征应进一步检查： 1）血常规、肝功能检查、AFP 2）腹部B 超 3）内镜检查 治疗措施： 1）抗休克：中凹位、迅速建立静脉通道补液、 输血等

20、 2）止血治疗：静脉应用血管升压素、三腔二囊管压迫、必要时经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血等 3）其他：暂禁食、保暖、心理安慰等。目标检测题：单项选择题A1型题.上消化道出血最常见的病因有。A.胃癌 B. 溃疡性结肠炎 C. 结肠癌 D . 消化性溃疡2.出现呕血说明出血量在 以上。 A . 5ml B . 60ml C . 250ml D. 8001000ml3.上消化道出血的病人，多在出血后 小时出现发热 。A . 24 B . 12 C . 48 D. 24484.诊断上消化道出血的首选方法为。A . X线检查 B. 胃镜检查 C. 选择性动脉照影 D . 病史5.上消化道出血的特征性表现是。A呕血 B . 黑便 C. 呕血黑便 D. 循环衰竭A2型题 6男性，42岁，上腹烧灼样痛半年，近一周排柏油便，为确诊，宜首选下列哪项检查方法 A.X线胃肠钡餐透视 B.X线Ba灌肠透视检查 C.便潜血检查 D.B型超声检查 E.胃镜检查 7 女性 ，59岁，突感恶心，上腹不适，呕出血性胃内容物。该病人最可能的诊断是 A消化道出血 B上消化道出血 C胃溃疡 D下消化道出血 E急性胃炎 8男，24岁，胃穿孔术后6天，病人正在输液，突然出现四肢湿冷，面色苍白，胃肠减压瓶内有600毫升鲜红色液体，医生应采取的措施是 A急查血常规 B经胃管注入肾上腺素 C病人平卧，加快输液速度 D静脉滴