功血的诊治决策ppt课件

1、功血的诊治决策功血的诊治决策1.2 概概 述述3NormalAbnormal 持续时间 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期长短 21-35d 35d 平均铁丢失量 16mg456对对78910发病机理及临床特点发病机理及临床特点1112下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体卵巢轴功能失调l青春期青春期FSH释放多于释放多于LH卵泡分泌足量卵泡分泌足量E，但无但无LH峰峰缺乏缺乏E正反馈正反馈l绝经期绝经期卵巢功能衰退卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵13子宫内膜止血机制失常子宫内膜止血机制失常l雌激素波动雌激素波动撤退性出血FSH波动引起波动引起E波动波动E降到

2、一定水平（降到一定水平（50%）不足以支持内膜增生不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度内膜增生达一定厚度需要更多需要更多EE又未能增加呈相对不又未能增加呈相对不足足l子宫内膜异常子宫内膜异常l组织脆性增加组织脆性增加l内膜脱落不全内膜脱落不全l内膜修复困难内膜修复困难l血管结构血管结构 、功能异常、功能异常l血管舒缩因子异常血管舒缩因子异常l子宫内膜合成子宫内膜合成PGE2PGF2l子宫肌层合成子宫肌层合成PGI2增加增加(前列前列环素环素)l凝血与纤溶凝血与纤溶l子宫内膜间质细胞无蜕膜化子宫内膜间质细胞无蜕膜化l缺少间质细胞合成相关因子缺少间质细胞合成相关因子l生理性止血作用减弱生

3、理性止血作用减弱l局部纤维蛋白溶酶激活物质释局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多放增多l纤维蛋白溶酶原激活素抑制纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子因子 -保持血管稳定性保持血管稳定性 -抑制纤溶活性抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降抑制子宫血管周围基质降解解 l组织因子组织因子-启动血凝启动血凝 14无排卵功血的病理生理无排卵功血的病理生理15内膜增生内膜增生l子宫内膜增生症子宫内膜增生症Endometrial hyperplasia）简单型增生过长简单型增生过长 (Simple hyperplasia)复杂型增生过长复杂型增生过长 (Complex hyperplasia)不典型增生过长不典型增生

4、过长 (Atypital hyperplasia)l增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (Proliferative phase Endometrium)l萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium) 16无排卵型功血无排卵型功血-临床特点临床特点17无排卵功血比较无排卵功血比较类型类型 时间时间 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖轴反馈调节生殖轴反馈调节 有生长有生长 12年年 机制未成熟（正）机制未成熟（正） 无排卵无排卵生育期生育期 短期短期 应激干扰应激干扰 长期长期 病理因素病理因素 围绝经期围绝经期 绝经前绝经前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵

5、泡发育卵泡发育 对中枢反应下降对中枢反应下降 夭折夭折18排卵型功血排卵型功血-发生机理发生机理19有排卵型功血有排卵型功血-临床特点临床特点2021诊断依据诊断依据l病史病史l临床表现临床表现l体格检查体格检查l辅助检查辅助检查“You must exclude all organic causes first!”22诊断要点诊断要点l除外器质性疾病 全身性疾病全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖道感染生殖道感染 生殖道肿瘤生殖道肿瘤 性激素类药物、避孕器使用性激素类药物、避孕器使用l判断有无排卵lBBTl出血前59d测定孕酮水平l适时取内膜进行病理检查l确定出血模式l

6、不规则出血l经间出血23 诊 断 流 程2425DUB的治疗的治疗26无排卵型功血的治疗目标无排卵型功血的治疗目标27lNSAIDslGnRHa2829止血止血-性激素性激素如炔诺酮如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连；血止后可逐渐减量维持，连续续20+天天30止血止血-性激素性激素31止血止血刮刮 宫宫l最有效的止血方法最有效的止血方法l围绝经期功血首选围绝经期功血首选l止血原理：刺激修复止血原理：刺激修复32调整周期止血后治疗调整周期止血后治疗33绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血34经间出血的治疗经间出血的治疗35月经过多的治疗月经过多的治疗36药物治疗药物治

7、疗-激素激素37药物治疗药物治疗止血药止血药38药物治疗药物治疗-非固醇类抗炎药非固醇类抗炎药l非固醇类抗炎药，可使月经量减少非固醇类抗炎药，可使月经量减少25-30%l氟灭酸：氟灭酸：0.2g,tidlMefenamic acid 0.5g,tid39 不同药物治疗月经过多的疗效比较不同药物治疗月经过多的疗效比较药物出血减少的百分比（%）非类固醇抗炎药20-50氨甲环酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）无效复方口服避孕药50丹那唑50-80左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）47-97OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:

8、159-165404142内膜增生症药物治疗内膜增生症药物治疗-1常规治疗：常规治疗：l简单型增生过长简单型增生过长l孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮l复杂型增生过长复杂型增生过长l孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药l不典型增生过长不典型增生过长l大剂量孕激素连续治疗3-6个月, 诊刮复查疗效l如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕药等43l孕激素不敏感患者孕激素不敏感患者l原因：原因：l缺乏孕激素受体？缺乏孕激素受体？l胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？l处理处理（本院经验）（本院经验）l避孕药避

9、孕药+盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍l盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素内膜增生症药物治疗内膜增生症药物治疗-244盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素case 1l黄，36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血反复发作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。l处理：l醋酸甲羟孕酮30mg/d, 连续3月，诊刮：内膜不典型增生；l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3月，诊刮：内膜不典型增生；l测定INR：0 32 30 300 60 300 120 231 180 86 OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6处理：盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，连续3月诊刮：内膜简单型增生；加用3个月盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，诊刮：增生期内膜，测定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 45盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素case 2l王*，35岁，初潮后月经稀发、闭经，就诊时闭经半年。婚后10年不育。l辅助检查lFSH5.6, LH13.5, T0.