冠脉造影术基础及指引导管选择ppt课件

1、1冠状动脉造影术2左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程3右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作4X X线球管线球管 患者患者影像增强器影像增强器 血管造影机血管造影机1. 机架；机架；2. 导管床；导管床；3. 高压发生器；高压发生器；4. 球管；球管；5. 影响增强器；影响增强器；6. 电视摄像和模数转换系电视摄像和模数转换系统；统；7. 数字影像系统；数字影像系统；8. 图像显示和数据存储系图像显示和数据存储系统；统；5冠状动脉解剖学6冠状动脉常用缩写左冠状动脉（左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）；）；左主干（左主干（Left Main, LM）；）；左前降支（

2、左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（对角支（Diagonal, D） 间隔支（间隔支（Septal, S）左回旋支（左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）7冠状动脉血管树解剖示意图8冠状动脉示意图冠状动脉示意图9左冠脉解剖

3、左冠脉解剖10左主干左主干(LM)(LM) 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。11左前降支（左前降支（LADLAD） 沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。l室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。1.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一

4、支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。12左回旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。l钝缘支（钝缘支（OM）：）： 1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后的较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。房、左室外侧壁及前上壁的血液。l后降支：约后降支：约10%的的LCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。l房室结支：房室结支：50%的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCX。1.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。13右冠脉解剖右冠脉解剖14右冠状动脉

5、(RCA) 起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。的血液。l圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。锥部到达肺动脉瓣。1.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支近端右上方，与圆锥支径路相反。径路相反。15右冠状动脉l锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。l远端分为远端分为2支：支： a. 后降支后降支(

6、PD)：于室间沟内下行至心尖；：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出型，然后下行至心尖时发出12分支供分支供应左心室后部。应左心室后部。16冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支17冠状动脉造影的常用投照体位正位正位(AP)(AP

7、)：图象增强器直接对着胸骨；：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；脏；18冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜+ +头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左

8、前斜左前斜+ +头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；19LCA LAO6020LCA RAO3021左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部；22右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）2324左冠状动脉常用投照体位LAO 45LAO 45+ Cau 20

9、+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）：（脾位、蜘蛛位）： 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变，开口病变，LCXLCX体部、钝缘支（体部、钝缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部25左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）2627左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+ +头位（头位（CraCra） 观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处；与对角支分叉处；28正位（正位（APAP）+ +头位（头位（CraCra）2930左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 头位（头位（CraCra） 20 2

10、0 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口；中、远段和对角支开口；31左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 头位（头位（CraCra） 20 203233左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位） 观察观察LADLAD中、远段；中、远段；34右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）3536左冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CauCau） 20 20 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近

11、端，LCXLCX体部和体部和OMOM开口；开口；37后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CauCau） 20 203839左冠状动脉常用投照体位 左侧位：左侧位： LAD LAD近、中段；近、中段；40左侧位左侧位41左冠状动脉常用投照体位42RCA LAO4543右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C C”型，观察型，观察RCARCA开口、起始部至后降支；开口、起始部至后降支；44左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 454546右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+ + 头位（头位（CraCra） 20 20 右

12、冠状动脉呈右冠状动脉呈“L L”型，观察型，观察RCARCA远端分支及其开口情况；远端分支及其开口情况；47后前位（后前位（APAP）+ + 头位（头位（CraCra） 20 204849右冠状动脉常用投照体位右前位（右前位（RAORAO） 观察观察RCARCA中段；中段；50RCA RAO305152右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 40 40 + + 足位（足位（CauCau） 10 10 RCARCA远端分叉；远端分叉；53ACC/AHAACC/AHA建议分段方案建议分段方案54冠状动脉造影结果的分析冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；

13、 狭窄程度的测定；狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级；冠状动脉血流分级；55左前降支病变56对角支病变57狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（计算机辅助的定量分析法（QCAQCA）：）： 以造影导管为参考（通常选用以造影导管为参考（通常选用6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通过电视密度法），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；算面积狭窄百分数；目测法：目测法： 以造影导管为参考（通常选用以造

14、影导管为参考（通常选用6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估测参考血管直），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；径和病变节段直径狭窄程度；58计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法59冠脉病变形态学分类冠脉病变形态学分类60冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流；级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2TIMI 2级：经过级：经过3-43-4个心动周期后，前

15、向造影剂才使个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；冠状动脉完全显影；TIMI 3TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在级：完全灌注，前向造影剂在3 3个心动周期内个心动周期内 使冠状动脉完全显影；使冠状动脉完全显影；61特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；62心肌桥 (Myocardial bridging) 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。脉节段受心肌压迫。63心肌桥收缩期舒张期64冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径指冠脉直径7mm7m

16、m或超过邻近冠状动脉直径或超过邻近冠状动脉直径50%50%的局部或弥漫性扩张。的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。65冠状动脉瘤样扩张66冠状动脉瘤67冠脉痉挛 (Coronary spasm) 通常由导管诱发所致。通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。68冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后69冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常

17、累及右冠脉及其分支。状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。生心绞痛或心力衰竭。70冠状动脉瘘左前降支肺动脉71冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。72冠状动脉内血栓73侧枝循环侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。74侧枝:右冠脉左

18、前降支75侧枝:回旋支右冠状动脉76侧枝:左前降支右冠状动脉77左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择78右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择79造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；80JudkinsJudkins造影导管造影导管81左冠状动脉左冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 如果主动脉弓正常，可选择如果主动脉弓正常，可选择JLJL4； 如果如果X X线胸片

19、提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JLJL5； 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JLJL6；82右冠状动脉右冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JRJR4 4； 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JRJR5 5；83AmplatzAmplatz造影导管造影导管 左冠状动脉左冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AL1-A

20、L4AL1-AL4； 右冠状动脉右冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AR1-AR4AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用 JudkinsJudkins导管行冠脉造影有困难时，可选用导管行冠脉造影有困难时，可选用AmplatzAmplatz造影导管造影导管84Amplatz造影导管85Amplatz造影导管86SonesSones造影导管造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Ampl

21、atz造影导管。87猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。88多功能导管 多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相

22、当困难。89内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时，一般可用内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4JR4；如果开口明显成角应选用；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。专用的内乳动造影导管。90冠状动脉畸形或开口异常91冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形92介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。93介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区） 柔软的同轴段（传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控