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文档简介

1、流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表咨询日期:手术日期:本人有效联系电话：保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取!1、基本信息病历编号姓名年龄婚否孕次/产次本次孕周大小流产方式现病史/既往史近期生育计划周 手术 药物2、首次咨询（流产前）本次意外 妊娠原因以往避孕方法本次流产后建 议选用方法是否立即 处方落实建议开始使用时间是否告知 注意事项是否指导正确使用 未避孕 避孕失败 其他 避孕套紧急 避孕药 安全期体外 复方口服避孕药IUD 曼月乐一是个月否立即流产后2周流产后1月 是 否是 否排精 复方口服避孕 药IUD/IUS 皮埋其他 避孕套 皮埋 其他其他3、随访2

2、周复诊随访（首次随访）目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑流产后出 血时长月经是 否 恢复月经出 血量是否腹痛、发热是否恢复性生活目前采 取 避孕方 法今后计划采用 避孕方法其他 情况随访人天是，流 产后关否 少 中 多 说不清 是 否每天口 国后否 复方口 服避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 复方口服避 孕药IUD 曼月乐 避孕套 皮埋问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。耳其他1个月复诊随访流产后 出血 时长月经是 否 恢复月经出血量是否腹痛、发热是否恢复 性生活目前采 取 避孕方 法今后计划采用 避孕方法其他 情况随访 人天 是，流 产后天 否少中多 说不清 是 否r口 国后否 复方口 服避孕药 IUD 曼月乐 避孕套 皮埋百其他复方口服避孕 药IUD曼月乐避孕套皮埋其他中远期随访目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象随访 时间B 期随访 方式流产后首次落实避孕方法存 在 问是否坚持使用是否换用其 他方法有无再次意 外妊娠其他情况随访 人题3个月3 复方口服避 孕药IUD 曼月乐 避孕套 皮埋其他是否，原声" 是，方法名称 否 是 否6个月 复方口服避 孕药IUD 曼月乐 避孕套 皮埋 其他 是 否，原因是，方法名称否 是 否12个月复 电 复方口服避 孕

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