室上性心动过速分类1ppt课件

1、室上性心动过速的分类和电生理诊断室上性心动过速的分类和电生理诊断 室上性心动过速的分类室上性心动过速的分类 SVT机制：机制： 触发活动：窦房结、心房、房室结、腔静脉、肺静脉触发活动：窦房结、心房、房室结、腔静脉、肺静脉 解剖性：房室旁路、房室双径路解剖性：房室旁路、房室双径路 折返：折返： 折返环路折返环路 功能性功能性 单向阻滞单向阻滞 缓慢传导缓慢传导 ACC/AHA/ESC室上速室上速SVT）指南指南Eur Heart J 2019, 24(20):18571897）分类：分类： 一、窦性快速心律失常一、窦性快速心律失常 1、生理性窦速、生理性窦速 2、不适当窦速、不适当窦速 3、窦房

2、结折返性心动过速、窦房结折返性心动过速二、房室结反复性心动过速二、房室结反复性心动过速/AVNRT 慢慢快型快型 快快慢型慢型 慢慢慢型慢型 左侧变异左侧变异 慢慢快型快型三、局灶性和非阵发性结性心动过速三、局灶性和非阵发性结性心动过速四、房室反复性心动过速四、房室反复性心动过速/AVRT五、局灶性房速五、局灶性房速六、多源性房速六、多源性房速 峡部依赖峡部依赖 AFL七、大折返性房速七、大折返性房速 非峡部依赖非峡部依赖AFLSVT电生理评价电生理评价1、心动过速的诱发方式、心动过速的诱发方式2、心动过速时心房激动顺序、心动过速时心房激动顺序3、心动过速时束支阻滞对传导和周长的影响、心动过速

3、时束支阻滞对传导和周长的影响4、心房和、心房和/或心室是否是诱发和维持心动过速所必需或心室是否是诱发和维持心动过速所必需5、心动过速时，心房和、心动过速时，心房和/或心室刺激的影响或心室刺激的影响6、药物或生理干预方法对心动过速影响、药物或生理干预方法对心动过速影响房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速AVNRT） 慢慢快型典型房室结折返）快型典型房室结折返） 快快慢型不典型房室结折返）慢型不典型房室结折返） 慢慢慢型慢型 左侧变异左侧变异 慢慢快型快型典型房室结折返机制典型房室结折返机制 房室结分房室结分 快通道和慢通道快通道和慢通道 快通道：传导快，不应期长快通道：传导快，不应期长 慢通

4、道：传导慢，不应期相对较短慢通道：传导慢，不应期相对较短 激动经慢通道前传，快通道逆传，产激动经慢通道前传，快通道逆传，产 生生一个房性回波或一个房性回波或SVT。不典型房室结折返不典型房室结折返 激动经快通道前传，慢通道逆传，产生激动经快通道前传，慢通道逆传，产生AVNRT。房室结纵向分离伴房室结纵向分离伴双通道的概念及双双通道的概念及双通道的传导与不应通道的传导与不应期的精确内在联系期的精确内在联系是房室结折返的基是房室结折返的基本机制。本机制。心内电生理检查心内电生理检查常见型慢常见型慢快型快型AVNRT（一自发性（一自发性 大多数由房早诱发大多数由房早诱发 长长P R和长和长A H间期

5、，之后出现间期，之后出现SVT（二心房刺激（二心房刺激 心房期前刺激心房期前刺激 1多数在某多数在某一一 S1S2刺激刺激 出现出现A2H2 发生发生跳跃跳跃 （50ms)， 随即出现随即出现 AVN折返。折返。 房性期前刺激的房性期前刺激的配对间期配对间期A1A2与房室结或总的与房室结或总的房室传导延缓以房室传导延缓以及及SVT 发作之间发作之间的曲线的曲线2A2H2间期逐渐延长过程中出现间期逐渐延长过程中出现AVNRT。3） A2H2间期逐渐延长，但未出现间期逐渐延长，但未出现AVNRT。4少见，某一配对间期期前刺激时出现冲动分别经房室结快通少见，某一配对间期期前刺激时出现冲动分别经房室结

6、快通道和慢通道前向传导，经慢通道下传的冲动，随即脱离了不应期道和慢通道前向传导，经慢通道下传的冲动，随即脱离了不应期的快通道逆传，形成折返，诱发的快通道逆传，形成折返，诱发SVT。心房期前刺激诱发心房期前刺激诱发AVNDP或或AVNRT取决于：取决于： 1、房室传导延缓、房室传导延缓 （A-H间期增加）间期增加） S1S2配对间期配对间期 （不同的配对间期）（不同的配对间期） 期前刺激数目期前刺激数目 （增加（增加S3或或S4刺激）刺激） 期前刺激期前刺激数目增加数目增加S3或或S4刺激）刺激）2、刺激部位、刺激部位 HRACS房性期前刺激在典型房性期前刺激在典型AVNRT病人不能显示出病人不

7、能显示出顺向性双径路反应顺向性双径路反应,原因为原因为:1、慢通道和快通道的不应期相似。提示、慢通道和快通道的不应期相似。提示 AVNDP方法：方法：1快速起搏快速起搏2多个心房期前刺激多个心房期前刺激3多个部位起搏多个部位起搏4药物：普萘洛尔、维拉帕米、洋地黄药物：普萘洛尔、维拉帕米、洋地黄2、心房的功能不应期限制了将要进入、心房的功能不应期限制了将要进入AVN的的 房早刺激。它妨碍了早搏刺激显示快、慢房早刺激。它妨碍了早搏刺激显示快、慢 通道。通道。1短的刺激周长下刺激。可以减少短的刺激周长下刺激。可以减少AFRP，允许较短允许较短A1A2配对刺激生成并到达配对刺激生成并到达AVN；22个

8、房性期前刺激，第一个刺激缩短心个房性期前刺激，第一个刺激缩短心房的不应期，第二刺激较早传至房的不应期，第二刺激较早传至AVN。3、在基础起搏时，快通道已发生阻滞，冲动总、在基础起搏时，快通道已发生阻滞，冲动总 是经慢通道下传。是经慢通道下传。一个或多个形式的心室刺激，可诱发约一个或多个形式的心室刺激，可诱发约40典型的典型的AVNRT。在诱发典型的。在诱发典型的AVN折返时，折返时，心室起搏的有效率比心室期前刺激高三倍。心室起搏的有效率比心室期前刺激高三倍。一个心一个心室期前室期前刺激后刺激后无无A波波心室刺激诱发出心室刺激诱发出AVNRT的机制：的机制：1、诱发典型、诱发典型AVNRT的主要

9、条件是慢通道的主要条件是慢通道的逆向不应期长超过快通道的逆向不应期的逆向不应期长超过快通道的逆向不应期（短）。此时（短）。此时AVN折返无逆向性双径路特点折返无逆向性双径路特点2、插入性室早刺激可显示顺向性双径路。、插入性室早刺激可显示顺向性双径路。3、如果快通道逆向不应期慢通道，则室早、如果快通道逆向不应期慢通道，则室早 刺激或心室起搏可产生逆向性刺激或心室起搏可产生逆向性AVN双径路双径路 传导。可诱发非典型传导。可诱发非典型AVNRT。室性期前刺激诱发不出典型的室性期前刺激诱发不出典型的AV结折返的特殊原因包括结折返的特殊原因包括（1希蒲系阻滞；希蒲系阻滞； （2逆向的希一蒲系的功能不应

10、期长于慢通道的有效不应期；逆向的希一蒲系的功能不应期长于慢通道的有效不应期；（3逆向时，慢通道的有效不应期等同于快通道的有效不应期；逆向时，慢通道的有效不应期等同于快通道的有效不应期；（4顺向慢通道的有效不应期超过心室起搏周长。顺向慢通道的有效不应期超过心室起搏周长。 因此，因此， 它不它不能在此周长下接受从快通道传来的冲动；能在此周长下接受从快通道传来的冲动；（5快通道传导以后，慢通道的顺向传导延迟不充分，快通道传导以后，慢通道的顺向传导延迟不充分， 不足以不足以使快通道恢复应激。短周长的起搏，使快通道恢复应激。短周长的起搏， 由于能缩短希一蒲系的有效由于能缩短希一蒲系的有效不应期和功能不应

11、期，因此，不应期和功能不应期，因此， 可提高心室刺激诱发典型的可提高心室刺激诱发典型的AV结结折返的成功率。折返的成功率。拥有拥有AVNDP而未发现而未发现AVNRT最可能是：最可能是： 一旦一旦冲动经慢通道顺传后，冲动不能逆传入快通道。这冲动经慢通道顺传后，冲动不能逆传入快通道。这种现象有四种可能解释为种现象有四种可能解释为:（1AV并无真正的纵向分离。并无真正的纵向分离。 冲动通过电紧张冲动通过电紧张 传播穿过传播穿过 AV结的均匀性的连续区域而产生假性结的均匀性的连续区域而产生假性 双径路双径路（2）“阻滞于快通道的房性早搏产生除极后不应期阻滞于快通道的房性早搏产生除极后不应期 （隐匿性

12、传导的表现），以致快通道不能及时恢复（隐匿性传导的表现），以致快通道不能及时恢复 应激而再激动。慢通道的传导不足以缓慢至允许应激而再激动。慢通道的传导不足以缓慢至允许 快通道恢复传导快通道恢复传导3尽管慢通道的顺向传导足够缓慢，但快通道的尽管慢通道的顺向传导足够缓慢，但快通道的逆向不应期太长而使其不能逆向传导逆向不应期太长而使其不能逆向传导(4).快、慢通道的远端无连接。快、慢通道的远端无连接。 有顺向性双径路有顺向性双径路 而诱发不出典型的而诱发不出典型的AV结折返的最常见的原因是结折返的最常见的原因是快通道不能很快地逆传快通道不能很快地逆传诱发诱发AVNRT的能力依赖于快通道逆传与的能力依

13、赖于快通道逆传与慢通道顺传间的精细平衡。慢通道顺传间的精细平衡。 预测不易诱发典型预测不易诱发典型AVNRT的指标：的指标：1) 无无VA传导；传导； 2) 起搏周长达于起搏周长达于500ms时，时，VA传导传导 较较AV传导差，出现逆向性文氏传导；传导差，出现逆向性文氏传导； 3逆向性双径路。逆向性双径路。SVT时，心房激动顺序在时，心房激动顺序在P-QRS中的关系：中的关系： 典型慢典型慢-快型快型AVNRT，心房最早逆向，心房最早逆向性性激动波一般在激动波一般在 His 束电图上。束电图上。 但也有逆向性但也有逆向性激动激动在离开在离开AVN后，呈放射状分布。后，呈放射状分布。 H-A间

14、期越短，越可能在间期越短，越可能在His束电图上记束电图上记录到录到心房最早激动波。随心房最早激动波。随H-A间期延长，最早的心间期延长，最早的心房激房激动波移向冠状窦口。动波移向冠状窦口。 不典型快不典型快-慢型慢型AVNRT，心房激动的最早部位通常在冠，心房激动的最早部位通常在冠状窦口。状窦口。AVNRT时，束支阻滞的作用：时，束支阻滞的作用： 束支阻滞不影响束支阻滞不影响AVNRT与游离壁旁路参与的与游离壁旁路参与的AVRT相反）相反）心房和心室是否参与折返心房和心室是否参与折返AVNRT：不需心房参与的证据：不需心房参与的证据1、无心房回波时诱发、无心房回波时诱发AVNRT。2、在、在

15、VA关系改变，关系改变，2：1 VA逆传阻滞或逆传阻滞或VA分离时，分离时， AVNRT仍持续存在。仍持续存在。3、房室结周围的心房组织提前除极而不影响心动过、房室结周围的心房组织提前除极而不影响心动过 速。速。4、心室刺激无心房激动，此时重整心动过速。、心室刺激无心房激动，此时重整心动过速。5、SVT时不均一的心房活动，即参与时不均一的心房活动，即参与SVT的心房组的心房组 织不同。织不同。6、以心动过速的周长、以心动过速的周长CL作心房起搏和拖带时产作心房起搏和拖带时产 生的生的“AH间期长于心动过速时的间期长于心动过速时的AH间期。间期。7、以大于、以大于SVT周长的周长起搏心房，可产生

16、周长的周长起搏心房，可产生AV结水结水 平的文氏型阻滞现象。平的文氏型阻滞现象。AVNRT： 希氏束不参与活动的证据希氏束不参与活动的证据1、SVT时，可出现时，可出现AV结阻滞结阻滞2、SVT时，房性期前刺激可改变时，房性期前刺激可改变H和和A激动关系激动关系3、心室期前刺激可提前除极希氏束而不影响、心室期前刺激可提前除极希氏束而不影响SVT4、以、以SVT的周长起搏心室，产生的的周长起搏心室，产生的HA间期长于间期长于 SVT时的时的HA间期间期5、以大于、以大于SVT周长的周长心室起搏，可产生逆向性周长的周长心室起搏，可产生逆向性 AV结文氏型阻滞结文氏型阻滞AVNRT时，电刺激的影响时

17、，电刺激的影响在在VA关系改变，关系改变，VA分离时，分离时，AVNRT仍持续存在不需心仍持续存在不需心房参与的证据）房参与的证据）AH房室结周围的心房组织提前除极房室结周围的心房组织提前除极而不影响心动过速而不影响心动过速持续性持续性SVT时伴有希氏束下部阻滞时伴有希氏束下部阻滞 房室结下结构不是房室结下结构不是AVN折返所必需。折返所必需。不典型不典型AVNRT的希氏束内阻滞的希氏束内阻滞希氏束上部阻滞而希氏束上部阻滞而SVT仍持续存在仍持续存在房室结房室结下部共同通道下部共同通道AVNRT发作时对房性期前刺激的反应：发作时对房性期前刺激的反应： A、较晚的房性期前刺激适逢折返环的不应期，

18、故、较晚的房性期前刺激适逢折返环的不应期，故不能侵入，导致不能侵入，导致完全代偿间期。完全代偿间期。 B、较早的房性期前刺激侵入折返环，下传至慢通、较早的房性期前刺激侵入折返环，下传至慢通道，在快通道与折返激动带相遇，使道，在快通道与折返激动带相遇，使SVT重建。重建。 C、非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期，、非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期，与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速。与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速。较早的房性期前刺激侵入折返环，下传至慢通较早的房性期前刺激侵入折返环，下传至慢通道，在快通道与折返激动带相遇，使道，在快通道与折返激动带相遇，使SVT重建

19、重建非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期，非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期，与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速房性早搏终止房性早搏终止AVNRT，依赖于：，依赖于：1心动过速的周长心动过速的周长2刺激部位与折返环的距离刺激部位与折返环的距离3有关组织的不应期有关组织的不应期4房性早搏的传导速度房性早搏的传导速度5折返环中的激动带折返环中的激动带 单个室性期前刺激不易终止单个室性期前刺激不易终止AVNRTCL400ms的的SVT），快速的心室起搏），快速的心室起搏通常能终止频率较快的心动过速。通常能终止频率较快的心动过速。 心房或心室起搏

20、在分析上部和下部心房或心室起搏在分析上部和下部共同通道中的作用共同通道中的作用 有和无上部共同通道时，心房起搏对有和无上部共同通道时，心房起搏对A-H间期间期的影响的影响 无上部共同通道，无上部共同通道，SVT的的A-H和以和以SVT同样周同样周长起搏心房时的长起搏心房时的A-H相等，推测是由于心房的传入相等，推测是由于心房的传入和传出冲动相似。和传出冲动相似。 有上部共同通道：有上部共同通道：SVT发作时的发作时的A-H间期短于间期短于心房起搏时的心房起搏时的A-H间期：这是由于心房起搏时，间期：这是由于心房起搏时，A-H必须为上部共同通道传导时间加上慢通道的顺传必须为上部共同通道传导时间加

21、上慢通道的顺传时间。时间。有上部共同通道：有上部共同通道：SVT发作时的发作时的A-H间期短于心房间期短于心房起搏时的起搏时的A-H间期：这是由于心房起搏时，间期：这是由于心房起搏时，A-H必必须为上部共同通道传导时间加上慢通道的顺传时间须为上部共同通道传导时间加上慢通道的顺传时间 有或无下部共同通道有或无下部共同通道LCP），心室起搏对），心室起搏对H-A间期的影响间期的影响SVT发作时的发作时的H-A间期短于心室间期短于心室起搏时的起搏时的H-A间期间期SVT发作时的发作时的H-A间期短于心室起搏时的间期短于心室起搏时的H-A间期间期心室刺激证实慢心室刺激证实慢-快型快型AVNRT诊断：诊

22、断： A、心动过速时，希氏束旁一个早搏刺激、心动过速时，希氏束旁一个早搏刺激S2），邻近最早心房激动部位，在），邻近最早心房激动部位，在His记录部位记录部位HB心室激动提前心室激动提前60msV-V=415ms）。）。S2不能使希氏束激动或逆不能使希氏束激动或逆传最早心房激动提前，表明心动过速时心房激动与局部心室激动时相无关，排除了传最早心房激动提前，表明心动过速时心房激动与局部心室激动时相无关，排除了旁路逆传和顺向型旁路逆传和顺向型AVRT。B、更早的心室刺激引起希氏束逆向激动。逆向希氏束激动比前向希氏束激动提前、更早的心室刺激引起希氏束逆向激动。逆向希氏束激动比前向希氏束激动提前5ms4

23、70ms vs 475ms），同时也使逆向心房激动提前），同时也使逆向心房激动提前5msA-A=470ms，与，与475ms 相比较），但未改变心房的激动顺序，表明心房激动与逆向希氏束激动有关，排除相比较），但未改变心房的激动顺序，表明心房激动与逆向希氏束激动有关，排除房速诊断，进一步证实为房速诊断，进一步证实为AVNRT。C、进一步缩短早搏刺激偶联间期，逆向希氏束激动更提前、进一步缩短早搏刺激偶联间期，逆向希氏束激动更提前430ms vs 470ms），与提前的心房逆传间期相一致），与提前的心房逆传间期相一致H-H=A-A，430ms）典型的典型的AV结折返常见型）：结折返常见型）：1、房性

24、、室性期前刺激，或、房性、室性期前刺激，或AV结文氏周期时心房起搏，可诱结文氏周期时心房起搏，可诱发和终止发和终止SVT。2、AV结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。呈双相。3、发作依赖于慢通道传导时临界的、发作依赖于慢通道传导时临界的AH间期。间期。4、逆向性的心房激动在房室连接区最早出现、逆向性的心房激动在房室连接区最早出现VA，4270ms）。）。5、逆向性、逆向性P波重叠在波重叠在QRS波中或其终末部。波中或其终末部。6、心房、希氏束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢，、心房、希氏束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢

25、，然后终止然后终止SVT。慢慢-慢型慢型AVNRTslow/slow AVNRT） 多条慢通道，多条慢通道，2次以上次以上A-H跳跃延长，跳跃延长，A-H间期一般较长平均间期一般较长平均240ms，最长，最长485ms）。）。与慢与慢-快型快型AVNRT区别：区别： 1、最早激动部位在三尖瓣环和冠状窦口之间、最早激动部位在三尖瓣环和冠状窦口之间的右房后间隔的右房后间隔Asp或在冠状窦内，或在冠状窦内，Asp比希氏比希氏束记录部位束记录部位HBE的心房激动早的心房激动早3060ms。 而慢而慢-快型快型AVNRT最早心房激动一般在最早心房激动一般在HBE部部位。位。1).HA(SVT)HA(Pa

26、ce)2).A wave is earlier in PSd 2、慢、慢-慢型慢型AVNRT H-A间期范围较宽间期范围较宽-30260ms（平均（平均120ms）。因此）。因此H-A间期在心房或心室激动非常间期在心房或心室激动非常短常与慢短常与慢快型快型AVNRT相混淆，即以前所谓的变异相混淆，即以前所谓的变异性性“后型后型AVNRT）。此时在心动过速时可通过提早的）。此时在心动过速时可通过提早的心室刺激将心室刺激将A波与波与V波分隔后，观察其逆传的心房激动波分隔后，观察其逆传的心房激动顺序区分二种心动过速顺序区分二种心动过速slowslow AVNRT心房激动心房激动最早部位在右房后间隔，

27、最早部位在右房后间隔，Asp）。）。慢慢-慢型慢型AVNRT具有短具有短H-A间期，与慢间期，与慢-快型快型AVNRT相似：相似： A、慢、慢-慢型慢型AVNRT，HBd电图记录到短的电图记录到短的HA间期间期（70ms），心房、心室同时激动，与慢），心房、心室同时激动，与慢-快型快型AVNRT相相混淆混淆B、心动过速、心动过速时，希氏束旁时，希氏束旁行心室刺激，行心室刺激，S3后后V波提波提前，揭示最早前，揭示最早逆传心房电位逆传心房电位在右房后间隔在右房后间隔Asp），），CS6A波随后。波随后。3、慢、慢-慢型慢型AVNRT，下部共同通道明显长。，下部共同通道明显长。 心动过速时心室刺激

28、，慢心动过速时心室刺激，慢-慢型慢型AVNRT中逆传希氏束电位中逆传希氏束电位(H波波)比逆传心房电位比逆传心房电位Asp）一定长一定长3060ms以上。以上。 而在慢而在慢-快型快型AVNRT，逆传希氏束电位与逆，逆传希氏束电位与逆传心房电位相等传心房电位相等心室起搏诱发慢心室起搏诱发慢-慢型慢型AVNRT 第一个心室起搏后逆传心房波是通过房室结快通道逆传，第一个心室起搏后逆传心房波是通过房室结快通道逆传，HB记录的记录的A波最早。注意前传的波最早。注意前传的 Asp电位在电位在CS A波之后。波之后。 第二个心室起搏快通道逆传阻滞，此时通过慢通道逆传，第二个心室起搏快通道逆传阻滞，此时通过

29、慢通道逆传，Asp电位电位（ PS记录记录 ）比其他部位的）比其他部位的A波更提前，此时诱发慢波更提前，此时诱发慢-慢型慢型AVNRT。心动过。心动过速时，速时， 希氏束电图记录的希氏束电图记录的A波在波在H波之后，然而，在波之后，然而，在 PS 电图记录的电图记录的Asp电位比电位比HB记录的记录的H波提波提早早35ms。心室早搏刺激证实慢心室早搏刺激证实慢-慢型慢型AVNRT诊断诊断A、心动过速时，希氏束旁行心室早搏刺激。在、心动过速时，希氏束旁行心室早搏刺激。在PS电图部位记录电图部位记录的的V波提前波提前70ms510ms vs 580ms），此时也记录到最早逆传），此时也记录到最早逆

30、传A波波PS）。然而，）。然而，S2不能使不能使H波或心房波（波或心房波（ HB 记录部位提早，记录部位提早，排除了后间隔旁路或顺向型排除了后间隔旁路或顺向型AVRT。注意心室最早刺激进一步使。注意心室最早刺激进一步使V波与波与A波分开，并能看出逆传波分开，并能看出逆传A波顺序，包括逆传波顺序，包括逆传Asp电位。电位。B、更加提早的心室早搏刺激希氏束旁出现逆传、更加提早的心室早搏刺激希氏束旁出现逆传H波，逆传波，逆传H波比前传波比前传H波提波提早早20ms （H-H，540ms vs 560ms）。然而，并不能使逆传心房波提前）。然而，并不能使逆传心房波提前Asp-Asp：560ms），这与

31、），这与AVNRT有一较长的下部共同通道或房速相一致。有一较长的下部共同通道或房速相一致。C、进一步缩短心室刺激偶联间期，结果逆传、进一步缩短心室刺激偶联间期，结果逆传H波更提前，逆传波更提前，逆传H波比前传波比前传H波提波提早早35msH-H，525ms vs 560ms），）， 同时，同时， 逆传心房波提早逆传心房波提早10msAsp-Asp，550ms vs 560ms），但心房激动顺序不变，），但心房激动顺序不变， 表明心房激动时间与希氏束激动时间表明心房激动时间与希氏束激动时间有关联，可排除房速，证实有关联，可排除房速，证实AVNRT诊断。诊断。对慢对慢-慢型慢型AVNRT与慢与慢-

32、快型快型AVNRT进行鉴别诊断进行鉴别诊断有两个重要原因：有两个重要原因： 1、有部分医生对慢、有部分医生对慢-快型快型 AVNRT病人仍进行病人仍进行快通道逆传消融，如果是慢快通道逆传消融，如果是慢-慢型慢型AVNRT，则不能，则不能胜利。胜利。 2、慢通道消融，慢、慢通道消融，慢-慢型慢型 AVNRT 复发率高复发率高（与慢（与慢-快型快型AVNRT相比，相比，7.7% vs 0.6%）。）。 不典型的AV结折返快-慢型AVNRT ）:1、房性或室性期前刺激，或逆向性AV结文氏周期时心室起搏,可诱发和终止SVT。2、逆向性AV结不应期呈双相曲线。3、发作取决于慢通道逆向传导时临界的HA间期

33、。4、冠状窦口最早出现逆向性心房激动。5、逆向性P波的RP长6、心房、希氏束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢，然后终止SVT，且均阻滞于慢通道的逆向传导时。心室早搏刺激证实快心室早搏刺激证实快-慢型慢型AVNRT诊断：诊断： A：心动过速时，在希氏束旁施行一个心室早搏刺激。：心动过速时，在希氏束旁施行一个心室早搏刺激。S2使使CSP心房心房激动提前激动提前40msV-V，345 vs 385ms），但），但H波和波和 A 波不提前，表明心动波不提前，表明心动过速的心房激动独立于心室激动，可排除后间隔旁路或顺向型过速的心房激动独立于心室激动，可排除后间隔旁路或顺向型AVRT。B、给予二个

34、心室刺激。第二个心室刺激、给予二个心室刺激。第二个心室刺激S3引起希氏束逆传，引起希氏束逆传， 且比前传且比前传H波提早波提早 45msH-H，335 vs 380ms）。然而，并不能使心房激动提早）。然而，并不能使心房激动提早（A-A=380ms)，这与，这与AVNRT有一很长的下部共同通道或房速相一致。有一很长的下部共同通道或房速相一致。C、进一步缩短心室早搏刺激偶联间期，结果逆传、进一步缩短心室早搏刺激偶联间期，结果逆传H波更加提前，与前传波更加提前，与前传H波相比波相比提早提早55msH-H，335 vs 390ms），此时逆传心房波提前），此时逆传心房波提前10msA-A，380 v

35、s 390ms)，但心房激动顺序不变，表明心房激动与希氏束激动时间相关联，可排除，但心房激动顺序不变，表明心房激动与希氏束激动时间相关联，可排除房速，证实房速，证实AVNRT诊断。诊断。不典型（快不典型（快-慢型）慢型）AVNRT，心房激动的最早部位通常在冠状窦口。心房激动的最早部位通常在冠状窦口。不典型（快不典型（快-慢型）慢型）AVNRT，心房激动的最早部位通常在冠状窦口。心房激动的最早部位通常在冠状窦口。不典型不典型AVNRT希氏束内阻滞希氏束内阻滞不典型不典型AVNRT心室起搏拖带心室起搏拖带 不典型不典型AVNRT时时A-H间期与心房起搏时间期与心房起搏时A-H间期比较间期比较A-H

36、 svtAH pace慢快型慢快型AVNRTAVNRT折返环位于左侧心脏特征：折返环位于左侧心脏特征：1 1、心动过速时极短的、心动过速时极短的HHA A间期（间期（15ms15ms）；）；2 2、心房程序早期刺激诱出、心房程序早期刺激诱出2:12:1现象，即早搏刺现象，即早搏刺激产生激产生2 2个个 HisHis束电位分别经快径和慢径传导束电位分别经快径和慢径传导3 3，此型，此型AVNRTAVNRT可能通过房室结左侧后延伸前可能通过房室结左侧后延伸前传，房室结快径逆传通过冠状静脉窦肌组织连传，房室结快径逆传通过冠状静脉窦肌组织连接完成折返环，折返环位于左侧。接完成折返环，折返环位于左侧。4

37、 4，在左后间隔靠近二尖瓣环处能标测到小，在左后间隔靠近二尖瓣环处能标测到小A A大大V V，常伴有极小希氏束电位，心动过速，常伴有极小希氏束电位，心动过速时可以被此处的房性早搏刺激所重整，此时可以被此处的房性早搏刺激所重整，此处放电可根除此型处放电可根除此型AVNRTAVNRT。AVNRT，生理和药物的干预，生理和药物的干预 1、颈动脉窦按摩、颈动脉窦按摩及其它兴奋迷走神经措施终止典型及其它兴奋迷走神经措施终止典型AVNRT。2、阿托品、异丙肾改善快通道的逆向传导和、阿托品、异丙肾改善快通道的逆向传导和/或慢或慢通道的前向传导而促进心动过速的发生通道的前向传导而促进心动过速的发生3、钙拮抗剂

38、、钙拮抗剂、阻滞剂、洋地黄主要作用于慢通道阻滞剂、洋地黄主要作用于慢通道 腺苷可终止腺苷可终止AVNRT，阻滞慢通道，阻滞慢通道4、IA、IC阻断快通道逆传阻断快通道逆传5、类药阻断快、慢通道类药阻断快、慢通道隐匿性房室旁道所致室上性心动过速隐匿性房室旁道所致室上性心动过速正常的房室传导途径为顺传支前向传导），正常的房室传导途径为顺传支前向传导），房室旁道为逆传支所组成的折返性心动过速。房室旁道为逆传支所组成的折返性心动过速。 房室旁道仅有逆传功能房室旁道仅有逆传功能隐匿性旁道隐匿性旁道CBT）心动过速的诱发：心动过速的诱发：1、自发房性早搏触发。、自发房性早搏触发。 CBT的的SVT发作与发

39、作与AVN显著延缓无关，但显著延缓无关，但 与与总的总的A-V时间有关。时间有关。 房室传导延缓可位于房室传导延缓可位于AVN、希氏束、希、希氏束、希-浦系、浦系、远端心室。远端心室。2、心房刺激、心房刺激 房性期前刺激房性期前刺激的配对间期的配对间期A1A2与房室结或总的房与房室结或总的房室传导延缓以及室传导延缓以及SVT 发作之间的曲发作之间的曲线是光滑的线是光滑的约约40%CBT病人可发现房室结双通道。这些病人可发现房室结双通道。这些病例中，慢通道或快通道，或者二者作为心病例中，慢通道或快通道，或者二者作为心动过速的顺向支动过速的顺向支1心房刺激部位：心房刺激部位： 在旁道的心房端刺激易

40、诱发在旁道的心房端刺激易诱发SVT由于旁道所由于旁道所处的部位恢复较早，它可提供更多的时间以使心房处的部位恢复较早，它可提供更多的时间以使心房恢复应激）。恢复应激）。 远离旁道的部位不易诱发远离旁道的部位不易诱发SVT。 2多个心房期前刺激或快速心房起搏较易诱多个心房期前刺激或快速心房起搏较易诱发发SVT，由于可以产生足够的，由于可以产生足够的AVN传导延缓和或传导延缓和或心房不应期缩短心房不应期缩短3、心室刺激、心室刺激刺激心室刺激心室经旁道逆传心房经旁道逆传心房正常房室传导系统正常房室传导系统顺传，产生顺传，产生CBT-SVT 室性期前刺激诱发室性期前刺激诱发CBT的的SVT，比诱发，比诱

41、发AVNRT容容易易60% vs10%） 联律间期较长的联律间期较长的VPD可诱发可诱发CBT的的SVT 联律间期短的联律间期短的VPD才能诱发才能诱发AVNRT联律间期较长的联律间期较长的VPD可诱发可诱发CBT的的SVT心室刺激诱发心室刺激诱发CBT的的SVT主要决定因素：主要决定因素： 逆向传导的范围和逆向传导的范围和/或正常通道的隐匿性传导或正常通道的隐匿性传导对于正常的房室传导系统，可有以下三种情况：对于正常的房室传导系统，可有以下三种情况： 1AVN阻滞或隐匿性传导；阻滞或隐匿性传导； 2希希-浦氏阻滞；浦氏阻滞； 3旁道阻滞，经正常通道逆向传导至希氏束，产旁道阻滞，经正常通道逆向

42、传导至希氏束，产生一个束支折返综合波，继之引起生一个束支折返综合波，继之引起SVT。旁道阻滞，经正常通道逆向传导至希氏束，产旁道阻滞，经正常通道逆向传导至希氏束，产生一个束支折返综合波，继之引起生一个束支折返综合波，继之引起SVT CBT的的SVT时，心室必须在旁道逆传前除极，旁道时，心室必须在旁道逆传前除极，旁道的心房端必须在心室激动后激动，故的心房端必须在心室激动后激动，故P波在波在QRS波之后。波之后。 心房最早逆向性激动部位测量的心房最早逆向性激动部位测量的V-A间期来表示旁间期来表示旁道传导的时间道传导的时间30120ms)。R-PP-R R-P间期间期V-A固定。固定。SVT时，心

43、房激动的顺序和时，心房激动的顺序和P-QRS关系关系在较短配对的室性期前刺激或非常快的起搏时，在较短配对的室性期前刺激或非常快的起搏时，V-A间期可有轻微增加。间期可有轻微增加。 1短的配对间期或起搏周长，可发生心室肌内传短的配对间期或起搏周长，可发生心室肌内传导延缓，故产生导延缓，故产生V-A延长。延长。 2短的配对间期或起搏周长，可传入旁道的不应短的配对间期或起搏周长，可传入旁道的不应期，引起递减性传导。期，引起递减性传导。 3偶尔可发现旁道有纵向性分离而交替出现长、偶尔可发现旁道有纵向性分离而交替出现长、短传导时间。短传导时间。 4当刺激从旁道对侧壁发出，再传至对侧游离壁当刺激从旁道对侧

44、壁发出，再传至对侧游离壁旁道，旁道，V-A间期会延长如左侧旁道刺激右室时）。间期会延长如左侧旁道刺激右室时）。SVT和心室起搏时，左、右心房的逆向激和心室起搏时，左、右心房的逆向激动是一致的动是一致的SVT和心室起搏时，和心室起搏时，心房呈偏心性激动心房呈偏心性激动是诊断左或右室游是诊断左或右室游离壁离壁CBT的依据的依据 间隔旁道前间隔或后间隔），间隔旁道前间隔或后间隔），SVT时可显示时可显示“正常的逆向性心房激动顺序在希氏束或冠状窦正常的逆向性心房激动顺序在希氏束或冠状窦口处心房激动最早）。口处心房激动最早）。 心室起搏或心室起搏或SVT时时V-A间期间期65ms可作为一个分可作为一个分

45、界限，此值对界限，此值对CBT的的SVT（65ms和和AVNRT（65ms的预测值为的预测值为95%。 用希氏束用希氏束-右心耳电图比较右心耳电图比较SVT时和以同样频率时和以同样频率心室起搏时的心室起搏时的H-A间期的差别，可以很好地区别间期的差别，可以很好地区别CBT的的SVT和和AVNRT。 理论依据：心室起搏时，理论依据：心室起搏时，AVNRT其其H和和A呈顺呈顺序性激动，序性激动， 而在旁道者则呈平行性激动，而在而在旁道者则呈平行性激动，而在SVT时，则完全呈相反激动。时，则完全呈相反激动。 H-A间期间期H-ASVT-H-Apace可鉴别可鉴别AVNRT和间隔旁道的和间隔旁道的SV

46、T。H-A大于大于10%作为一个分界线，作为一个分界线，则则100%的病例可以正确判断其心动过速发生机制的病例可以正确判断其心动过速发生机制诊断诊断CBT的的SVT最重要方法之一：最重要方法之一： 在希氏束处于不应期时，发放一个室性刺激可使在希氏束处于不应期时，发放一个室性刺激可使心房激动提前，且其顺序与心房激动提前，且其顺序与SVT发作时完全相同。发作时完全相同。CBT的的SVT时，束支传导对心动周期的影响时，束支传导对心动周期的影响CBT的的SVT左束支阻滞多见左束支阻滞多见 CBT的的SVT左束支阻滞多见。左束支阻滞多见。 SVT周长的延长，尤其是周长的延长，尤其是V-A间期的延长，束支

47、间期的延长，束支阻滞时，阻滞时，V-A35ms是诊断束支阻滞同侧游离壁旁道是诊断束支阻滞同侧游离壁旁道的指标；的指标； 左侧旁道者，出现左束支阻滞时左侧旁道者，出现左束支阻滞时V-A间期延长；间期延长； 右侧旁道者，出现右束支阻滞时右侧旁道者，出现右束支阻滞时V-A间期延长；间期延长； 间隔旁道者，束支阻滞时，间隔旁道者，束支阻滞时，V-A间期不增加，或增间期不增加，或增加加25ms。CBT的的SVT时，心房和心室是否必需成份时，心房和心室是否必需成份 CBT的的SVT折返环包括心房和心室。若出现折返环包括心房和心室。若出现A-V或或V-A阻滞时不管阻滞部位在何处），心动过速阻滞时不管阻滞部位在何处），心动过速仍然存在，可排除仍然存在，可排除CBT参与的参与的SVT。 左侧旁道者，局部刺激右房而不影响心动过速左侧旁道者，局部刺激右房而不影响心动过速的存在。旁道同侧的心房的一部分是折返环的必需的存在。旁道同侧的心房的一部分是折返环的必需成份。成份。左侧旁道者，局部刺激右房而不影响心动过左侧旁道者，局部刺激右房而不影响心动过速的存在速的存在 右室刺激常常不能影响左室游离壁旁道的右室刺激常常不能影响左室游离壁旁道的SVT。但。但出现旁道同侧束支阻滞时，增加了心室参与折返的范出现旁道同侧束支阻滞