COPD治疗从指南到临床实践

1、1会计学COPD治疗从指南到临床实践治疗从指南到临床实践气体陷闭是气体陷闭是COPD疾病进展的核心疾病进展的核心1长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-指南推荐的指南推荐的COPD一线治疗一线治疗2抗胆碱能药物抗胆碱能药物-COPD长期治疗的基石长期治疗的基石3Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 正常正常COPDCOPD患者患者COPD的临床病程的临床病程生活质量下降生活质量下降运动耐量下降运动耐量下降

2、活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸困难呼吸困难COPD呼气流速受限呼气流速受限气体陷闭气体陷闭过度充气过度充气疾病进展疾病进展急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况健康状况下降下降生活质量下降生活质量下降运动性呼吸困难运动耐受性IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积肺容积 (% 肺总量预计值肺总量预计值)COPDVtFRCTLC = TLC = 肺总量肺总量; Vt = ; Vt = 潮气量潮气量; IC

3、= ; IC = 深吸气量深吸气量 EILV = EILV = 吸气末肺容量；吸气末肺容量； EELV = EELV = 呼气末肺容量；呼气末肺容量；IRV = IRV = 补吸气量补吸气量 FRC=FRC=功能残气量功能残气量Batt et al. J Appl Physiol. 1991;70:223-230小结小结:气体陷闭是气体陷闭是COPD临床病程进展的核心临床病程进展的核心生活质量下降生活质量下降运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸困难呼吸困难COP

4、D呼气流速受限呼气流速受限气体陷闭气体陷闭过度充气过度充气疾病进展疾病进展急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况健康状况下降下降生活质量下降生活质量下降气体陷闭是气体陷闭是COPD疾病进展的核心疾病进展的核心1长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-指南推荐的指南推荐的COPD一线治疗一线治疗2抗胆碱能药物抗胆碱能药物-COPD长期治疗的基石长期治疗的基石3可逆因素中央和外周气道平滑肌 的收缩支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北

5、京大学医学出版社，2007年，第一版COPD药物治疗应该按照一定的顺序排列药物治疗应该按照一定的顺序排列,以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmon

6、ary disease.(updated 2009) 支气管扩张剂是支气管扩张剂是COPD治疗治疗的一线的一线 ,基础用药基础用药Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 规律应用长效吸入抗胆碱能药物可以规律应用长效吸入抗胆碱能药物可以减少减少COPD急性加重频率急性加重频率改善肺康复训练的效果改善肺康复训练的效果噻托溴铵 PM (n=35)时间 (小时) 9 AM 3 PM 9 PM 3 AM 9 AM

7、噻托溴铵 AM (n=37)安慰剂 (n=33)FEV1 (L)P0.01 ，噻托溴铵早晚给药与安慰剂相比Calverley PMA Thorax 2003;58:855860思力华思力华: 24小时持续扩张气道小时持续扩张气道气体陷闭是气体陷闭是COPD疾病进展的核心疾病进展的核心1长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-指南推荐的指南推荐的COPD一线治疗一线治疗2抗胆碱能药物抗胆碱能药物-COPD长期治疗的基石长期治疗的基石3短期短期GOLD 2009长期长期u 预防和治疗并发症预防和治疗并发症u 预防疾病进展预防疾病进展u 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延长寿命延长寿命TDI总评分

8、达到总评分达到1分或以上，具有临床意义的改善分或以上，具有临床意义的改善1765092260344安慰剂安慰剂 (n=325)噻托溴铵噻托溴铵(n=507)*P0.0001*评价时间评价时间 TDI总评分均值总评分均值Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)-0.50.00.51.01.5TDI总评分总评分1分的患者比例分的患者比例 (%)*P0.0001，与安慰剂对照，与安慰剂对照P0.01，与异丙托溴铵对照，与异丙托溴铵对照P0.05，与安慰剂对照，与安慰剂对照为期为期1年的年的异丙托溴铵对照试验异丙托溴铵对照试验异丙托溴铵异丙托溴铵噻托溴铵噻托溴铵安慰剂

9、安慰剂沙美特罗沙美特罗Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)Vincken W et al. Eur Respir J (2002)Brusasco V et al. Thorax (2003)研究研究01020304050为期为期1年的年的安慰剂对照试验安慰剂对照试验为期为期6个月的个月的沙美特罗沙美特罗/安慰剂对照试验安慰剂对照试验思力华思力华 显著提高显著提高COPD患者的运动耐受时间患者的运动耐受时间ODonnell D et al, ERJ, June 2004 Trial 205.131 运动耐受时间运动耐受时间(秒秒)491.7秒+ 105.2

10、秒+ 21.4 %+ 66.8 秒+ 13.6 %* p0.01* p0.05*噻托溴铵噻托溴铵 (n=96)安慰剂安慰剂(n=91)天数运动时间 (分钟) p0.01噻托溴铵: 运动恢复02468101214161820108765432109最大很重严重有些重中度轻度极轻无极重安慰剂: 运动恢复第42天（给药后2.25小时）：在恒定运动速率的踏车运动试验中、在恢复期前5分钟的呼吸困难程度 (Borg 评分)Maltais et al. Chest 2005;128:1168-78 Trial 205.223*P0.05康复康复研究药物*n=55 n=53Casaburi R et al.

11、Chest 2005Trial 205.230812162024024681012141618202224治疗时间（周）治疗时间（周）耐受时间耐受时间 (min)噻托溴铵安慰剂*Log Rank TestData on file (2001)噻托溴铵噻托溴铵(n=550)Placebo (n=371)至首次至首次COPD急性加重发作的时间急性加重发作的时间 P=0.011*安慰剂安慰剂治疗天数治疗天数无急性发作的可能性无急性发作的可能性0.40.50.60.70.80.91.0050100150200250300350月月HR=0.86 (0.81, 0.91)P0.0001 (log-ran

12、k test)0204060800612182430364248急性加重的可能性急性加重的可能性 (%)噻托溴铵噻托溴铵对照组对照组急性加重降低急性加重降低14%HR = 风险比(95%可信区间)Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-540月月HR=0.86 (0.78, 0.95)P=0.002 (log-rank test)102030400612182430364248急性加重住院的可能性(%)噻托溴铵安慰剂HR = 风险比(95%可信区间)Tashkin DP et al. UP

13、LIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54延长延长5.6个月个月P0.0001降低降低20%P0.0001Decramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August. *P0.05; P0.001安慰剂安慰剂(n=324)噻托溴铵噻托溴铵(n=516)17650922603441试验天数试验天数*基线基线改善改善SGRQ评分均值评分均值第92天，安慰剂组健康生活质量逐渐恶化，并在第260天超出基线范围4143454749 *P0.05; P0.001Data on file (2001)Mont

14、h06121824303642480改善改善*Difference: 2.9 4.0 units (P0.001 at all time points)35404550SGRQ 总分总分 (Units)TiotropiumControlDecramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August.对照组:继续原有治疗;其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA思力华组:添加在原有治疗上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABA06121824303642480月月改善改善*P0.05 4.6 P0.001下降速率下

15、降速率 = -1.05 P=0.002SGRQ总分（单位）总分（单位）噻托溴铵噻托溴铵组组对照组对照组Troosters et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A246730354540UPLIFT研究中，入组前没有维持治疗的患者数据分析研究中，入组前没有维持治疗的患者数据分析短期短期GOLD 2009长期长期u 预防和治疗并发症预防和治疗并发症u 预防疾病进展预防疾病进展u 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延长寿命延长寿命-60-53060120180第第1天天第第8天天第第92天天第第344天天安慰剂安慰剂 (n=328)思力华思力华(

16、n=518)FEV1 (L)Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)*P0.0001 vs. control. Post-bronch FEV1D = 52 82 mL Pre-bronch FEV1D = 100 119 mL 1.80*Day 30(steady state)*061218243036424801Month*1.201.401.60FEV1 (L)TiotropiumControlDecramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August.0122436481.01.11.21.31.41.51.6Time

17、(Months)FEV1 (L)支气管扩张剂前支气管扩张剂前 FEV1134 ml(P0.0001)96 mlP0.0001支气管扩张剂后支气管扩张剂后 FEV1TiotropiumControlTiotropiumControlP1% , 肺癌除外(不同的类型); P0.05SAE = 严重不良事件SOC =系统器官水平Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54短期短期GOLD 2009长期长期u 预防和治疗并发症预防和治疗并发症u 预防疾病进展预防疾病进展u 降低死亡率降低死亡率更好

18、地生活更好地生活延长寿命延长寿命 症状及呼吸困难加重初始治疗第二步第三步思力华+短效支气管扩张剂思力华+短效支气管扩张剂加LABA思力华+短效支气管扩张剂加LABA加ICS避免危险因素;接种疫苗按需使用短效支气管扩张剂GOLD II级患者Adapted from Cooper & TashkinGlobal strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 正常正常COPDCOPD患者患者Global strategy for the diagnosis, management, and re