异位妊娠诊治规范之欧阳术创编

1、欧阳术创编2021.02.02欧阳美创编2021.02.02欧阳术创编2021.02.02欧阳美创编2021.02.02异位妊娠的诊治规范创作：欧阳术时间：2021.02.02定义：受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠，也称“宫外 孕"。依受精卵着床的部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、 腹腔妊娠、阔钢带妊娠、宫颈妊娠。发病率约2%,以输卵管妊 娠最常见，约占90-95%,其中已壶腹部妊娠最多见，约占78%。 此外，瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本規范内。输卵管妊娠一、病因：1、输卵管炎：是主要原因。主要分以下两种类型(1) IHP管黏膜炎：导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处 着床

2、。(2) 输卵管周围炎：造成输卵管扭曲，管腔获窄，如东减弱， 影咆受精妙运行。2、输卵管妊娠史或手术史：(1) 曾有输朋管妊娠史，不管是保守治疗自然吸收，述是输卵 管保守性手术，再次异位妊娠的几率达10%。(2) 输卵管见育术后若形成输卵管再通或痿管；或因不孕接受 过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等，再次输卵管妊娠的发生 率为 10%20%。3、输卵管发育不良或劝能异常（1）输卵管发育不良：表现为输卵管过长，朋层发育差，黏膜纤毛缺之、双输卵管、憩室或有副伞等，均可造成输卵管妊娠。（2）K孕激素分瀝失常：可影响受精卵的正常运行。（3）精神因素：可引起输卵管痉挛和盤动异常，干扰受精圳的 迈送。4、

3、受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进人对侧输卵管， 称受精卵游走。移行时间过长,受精卵发育增大，即可在对侧输 卵管内着床形成输卵管妊娠。5、辅助生育技术体外受精-KU&移植（1VFET）或配子输卵管内移植（GIFT） 等，可使异位妊娠的发生率明显上升。6、避孕失败宫内节育器避孕失败，或口服紧急避孕药失败。7、其他输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卯巢肿瘤的压迫,可彫响输卵 管管腔通畅，便受精卵运行受阻。二、病理1、输卵管妊娠的结局(1) 输卵管妊娠流产：多见干妊18-12周的壶腹部妊娠。(2) 输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠。 间质部妊娠少见，因朋层较厚

4、，Ifil运丰富，破裂多发生于妊娠 12-16 周。(3) 继发性腹腔妊娠：输朋管妊娠流产或破裂后，可有3种结 局。 囊恥掉人腹腔已5Et,逐渐吸收。 囊弧掉人腹腔存活，重新种植于腹腔内继续生长，形成继发性 腹腔妊娠。 出停止，囊®5Et,被Ifil块包围形成盆腔并与周 围组级粘连机化，临床称“陈IH性宫外孕"。(4) 持续性异位妊娠输卵管妊娠保守性手术时，若术中未完全消除ffi#,或残存的滋 养细胞继续生长，术后U1HCG不降或上升，称为持续性异位妊 娠。2、子宫的变化(1) 子宫增大，变软。(2) 子宫内膜：出现蛇膜样反应。若Ei5Et,有时蛇膜完整 剥离，排除阴道，但

5、不见绒毛。子宫内膜病理检查可见蜕膜变，有时可因弧胎5Et,绒毛、黄体 分泌激素下降，卵泡发育，出现增殖期或分泌期改变。三、临床表现(一)症状1、停经输卵管壶腹部和峡部妊娠一般停经68周，间质部妊娠停经时 间较长；有25%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2、阴道出血 占6080%常为短暂停经后不规呱阴道岀血，量少，直滴状，色豔红或深褐 色。少数流血量较多，类做月经。约5%表现为大量Sto3、腹痛 是输卵管妊娠的主要症状，约95%O输卵管妊娠流产或破裂前：表现为一侧下腹隐痛或酸胀痛。输卵管妊娠流产或破裂时:突感一侧下腹撕裂样痛,常伴恶心、 呕吐。血液局限于病变区：主要表现为下腹部疼痛。血液枳

6、聚于直肠子宫陷凹:可出现HI门坠胀感。血液扩散至全腹：疼痛向全腹扩散，血植刺激膈肌，可引起肩卿 部放射痛及關部疼痛。4、晕厥与休克由于腹腔急性内出血及刷烈W,轻者岀现晕厥，严重者出现失 Ifil性休克。出U1越多越快，症状出现也越迅速趟严重，但与阴道 流血量不成正比。（二）体征1、腹部体征:下腹部明显压痛、反跳痛，轻度腹紧张，患侧为 重。出Al多时全腹压痛、反跳痛，可有移动性浊音，部分患者下 腹可顒及压痛包块。2、盆腔It征：阴道岀IL后穹窿龜满、触痛，宫颈举痛；子宫 增大、质软，岀血多时子宫有漂浮感。子宫后方或患者可耻及包 块，边界多不清，质地、大小、形状随病情变化。四、诊断:1、HCG测定

7、是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。连续监测HCG倍增时间 大于7日，异位妊娠可能牲大，48小时pHCG倍增常<66%;倍 增时间小于1.4日，可能性小。HCG阴性不能完全排除异位妊娠。2、孕酮测定异位妊娠时血清P偏低，多数在10 25ng/ml.P>25 ng/ml异位妊娠几率< 1.5%。P < 5 ng/ml考虑官内妊娠流产或异位妊娠。3、超声诊断 异位妊娠的声像特点如下：（1）若宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低Hl声区，且见 酥芽及原始心管搏动可确诊异位妊娠。（2）宫腔内未见妊娠囊，宫旁探及混合回声，子宫直肠陷凹有 游离暗区，虽未见腿芽和原始心管搏动，也应高度

8、怖疑异位妊娠。（3）子宫腔内有时可见假妊娠囊（起膜管型与血液形成），应注 意鉴别。（4 ）当血HCG > 2000mIU/ml, 道超声未见妊娠囊，异位妊娠 诊断基本成立。4、腹腔镜探查是异位妊娠诊断的金标准，确诊同时可直接手术治疗。但约有3%-4%因妊娠囊过小而被漏诊。5、后穹隆穿刺适用于疑有腹腔内岀血的患者，常可抽岀不凝U1液，其中可有小 凝血块。若未抽出血液,也不能排除异位妊娠的诊斷。6、诊断性刮宫适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊斷和超声检查不能确定妊娠 部位者。病理见到绒毛，可诊断为宫内妊娠。五、鉴别诊斷停经多有有多无无无无腹痛突然撕裂样 剧痛，自下腹 一侧开始向 全腹扩散下腹中央

9、阵 发性坠痛下腹一侧突 发性疼痛下腹一侧突 发性疼痛两下腹持 续性疼痛持续性疼痛， 从上腹开始 经脐周转至 右下腹阴道流血量少,暗红 色，可有蜕膜 样管型排出。开始量少，后 增多，鲜红 色,有小血块 或绒毛排出。无或有如月 经量无无无休克程度与外岀 血不成正比程度与外岀 血成正比无或有轻度 休克无无无体温正常，有时低 热正常正常稍髙升高升高盆腔检查宫颈举痛，直 肠子宫陷凹 有肿块无宫颈举痛， 宫口稍开，子 宫增大变软无肿块触及， 一侧附件压 痛宫颈举痛，卵 巢肿块边缘 清晰,蒂部触 痛明显举宫颈时 两侧下腹 疼痛无肿块触及， 直肠指检右 侧高位压痛白细胞计数正常或稍髙正常正常或稍髙稍高升高升高

10、血红蛋白下降正常或稍低下降正常正常正常阴道后穹窿穿 刺可抽出不凝 血液阴性可抽出血液阴性可抽出液 体或脓液阴性HCG检测多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性超声检査一侧附件低 回声区，其内 有妊娠囊宫内可见妊 娠囊一侧附件低 回声区一侧附件区 低回声区，边 缘淸晰，有条 索状蒂两侧附件 低回声区子宫附件区 无异常回声穴、治疗包括药物治疗和手术治疗。对于生釦体征榜定，无内岀血，超声监测包块直g<3cm,ffllHCG < 100IU/L的患者,可门诊口服米非司酮+中药治疗，3天后复査 t HCG及超声变化。Ifil 100IU/L < HCG < 200IU/L的患者建议 住

11、院治疗，不同意者可签字门诊治疗。HCG > 200IU/L强烈建议 住院。（一）药物治疗：首选甲氨蝶聆（MTX ）,1、适应症：（1 ）般情况良好，无明显内岀血；（2）t HCG < 2000IU/L ;（3）B超未见异位妊娠原始心管搏动；（5）无药物治疗的禁忌症。2、禁忌症：（1 ）生命体征不稳定；（2）异位妊娠破裂；（3 ）妊娠囊直径N4cm,或3.5cm伴胎心搏动。3、给药方案：（1 ）单次给药剂量:MTX 50mg/m2, flll肉注射。（2）分次给药剂量:MTX 0.4mg/kg朋肉注射，每日1次,共5 次。严密监測t HCG fH超声。4、用药后随帕（1 ）用药后2周

12、内，每隔3天复查血HCG和超声。（2 ） t HCG呈下降范势并连续3次阴性，症狀缓解或消失，包 快缩小为有效。（3）用药后第7日，血HCG下降 15%三25%,超声检查无 明显变化，可考虑再次给药，剂量同前。约20%o（4）用药2周后，每周复査U1 HCG,直至HCG降至5IU/L , 连续3次。（5）用药后IfilHCG下降15%,症状不缓解或Dll重，或出现内 岀血，可考虑手术。（二）手术治疗1、适应症：（1 ）生命体征不稳定或有腹腔内出血。（2）诊断不明确;（3）异位妊娠有进展者;（4）1诊不可靠者;（5）药物治疗有禁忌症或无效者。2、输卵管切除术：适用干无生育要求的输卵管妊娠或内出I

13、fil并发 休克的急症患者。一般为患侧输卵管切除，输卵管间质部妊娠时行子宫角和患侧 输卵管切除。3、保守性手术：适用于有生育要求的年薛患者，特别是对侧输卵 管已切除或有明显病变者。壬要包括输卵管造口术、输卯管切开术、输卵管三端压岀术。卵巢妊娠定义：受精卵在卵巢着床并发育，发病率1:7000 1:50000临床表现:停经、腹痛、阴道流血。诊斷标准：1、双侧输妙管正常，并与卯巢分开;2、卵巢及弧泡以卵巢固有韧带与子宫相连；3、亚泡壁上有卵巢组级。治疗：手术治疗，根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、圳巢切除或患侧附件切除。宫颈妊娠定义：受精卵着床和发育在宫颈管内。极罕见。临床表现：有停经史或早

14、孕反应，无痛性阴道流血或血性分泌物; 妇査官颈腸大如桶装,变软变蓝,官颈外口扩张,内口紧同。， 宫体大小正常或稍大。诊断标准：1、妇科检査发现在腸大的宫颈上方为正常大小的子 宫；2、妊娠产物完全在宫颈管内；3、分段诊剖，宫腔内未发现妊娠妊娠产物。治疗：确诊后可行宫颈管撞刮术或吸剖宫颈管术。术前做好输血 准备。术后痈纱布条填塞宫颈管创面。若流血不止可行双侧骼动 脉结扎或子宫全切术。剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）定义：指有剖宫产史孕妇，弧胎着床于子宫下段剖宫产幼口搬痕 5t,是一种特殊部位的异位妊娠。临床表现：1、有剖宫产史；2、停经或早孕反应，伴不观则阴道 流血;3、妊娠试验阳性超声诊断标准：1、宫腔和宫颈管内均无妊娠囊；2、妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声可见原始心管搏 动或金剑混合性回声包块；3、约2/3患者妊娠羹和膀胱壁之间肌性组级厚5mm,且有缺损；4、偶见子宫下段肌性组级断裂,孕囊突入其中。治