影像科报告诊断质量评价标准

1、诊断报告书写格式与质量评价标准（ 一） 诊断报告书写格式 参照我科影像诊断报告书写规范（ 二） 承诺出报告时间 :1、X线平片报告：急诊30分钟,普通2小时;胃肠等特殊造影：当日出 片。2、CTMR报告：急诊30分钟，普通24小时内（隔日上午9点30分前）。3、特殊病例在与患者及家属沟通后于 48 小时内发出。（ 三 ） 诊断报告质量评价标准1 、良好的影像诊断报告 ： 书写格式符合诊断报告书写规范。 要求项目 齐全 , 影像描写如实反映影像学改变 , 影像描述与诊断意见一致 , 重点 突出 , 条理清楚 , 术语准确 , 字迹清析。2、不符合影像诊断报告要求的 ： 影像描述与诊断意见矛盾 ;

2、 书写 过于简单 ; 用语不规范 ; 病灶主要象征未描述错误 ; 字迹不清。 （ 四） 读片及随访质量控制1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论 , 讨论意见及时作出记录。2、每月及时登记病例随访结果并利用 PACS及相关系统统计诊断符合 率, 结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习 , 并对重点病例进 行讨论 , 提高医师诊断水平。读片及报告书写制度（1）每日集体读片 ,安排在上午晨会后 ,由当班医师选出疑难病例与典 型病例进行讨论与示教 , 以便集思广益 , 提高诊疗质量。（2）读片应密切结合病史、体格检查及其她必要的检查资料进行充分 讨论 , 遇有疑难问题时 , 可协同超声、核医学与各

3、有关科室会诊解决。（3）诊疗报告必须按要求逐项填写 , 描述与分析应符合规范要求 , 并作 出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名 , 并由主治医师或以上人 员负责复审签发。（4）诊疗报告发出 ： 急诊检查于完成后半小时内出报告 （从检查结束到 报告时间）,普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当日出报 告,CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。特殊情况须应向 患者说明原因 , 或与临床相关医师联系。(5) 报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留 有修改时间及内容。影像科诊断报告书写规范 影像诊断报告就是一份重要的临床档案资料 , 必须认真书写。一 份规范

4、化的诊断报告书要求文字简洁 , 语句通顺 , 表达准确。内容包括 以下部分:一、一般项目 :1、病人姓名、性别、年龄 ;X 线号、门诊号或住院号 ; 申请科室、病 室与床位号 ; 检查设备、检查方法、造影剂种类用法与用量、检查部 位与位置、照片序号 ; 临床诊断、检查日期与报告日期等均应逐项填 写清楚。二、叙述部分 :1、应在全面观察的基础上 , 分清主次 , 按顺序描述异常影像所见。阐 明有否临床所疑疾病的表现或征象 , 如有则应对所出现的病变部位、 形态与大小进行描述 ,描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可 能出现而未出现者说明“未见” 。如 : 肺癌的毛刺征 ; 骨、关节病变的 死

5、骨、钙化与骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外 , 还应对与疾病 的定位与定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如 : 肠梗阻 有无充气扩张肠管有无液平 , 形态、位置如何 , 有无青鱼骨刺征 , 假肿 瘤征等。2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如 : 外伤发现骨软骨 瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3、成像伪影、外影应在描述中加以说明 ;难于解释与不能据此作出影 像诊断的一些表现等 , 应在描述后建议作进一步检查 , 以明确这些表 现的意义。三、诊断意见 :在详细描述的基础上以影像表现为依据 , 结合有关临床资料进行综合 分析,逻辑推理,以得出客观的诊断结论。临床与影

6、像表现典型者肯定 诊断;影像表现缺乏特征性者 , 可结合临床诊断 ; 影像表现与临床均无 特征性而难于下结论时 , 可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检 查的建议。四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项 签名,最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好 为主治医师以上。如有技师（士）与护理人员参与检查，则亦应签署或 注明。医师签名字迹应工整，易于辨认与保存。影像科诊断报告审核制度及流程1、所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上 人员审核签发。所有CT MR诊断报告需经科室指定的高年资主治医 师或副主任医师签发。2、低年资医师

7、值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式 报告为准”，并嘱患者第二天早上换取正式报告，以免错、漏诊。在值 班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊 ，或报告科主 任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。3、凡就是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有 旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气 体,应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片 ，凡就是怀 疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位与卧位各一张。立位片要包双膈肌 ， 卧位片包盆腔。4、中、晚班急诊照片报告应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人 员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知 病人，修改诊断意见。影像科诊断报告审核流程：备注指有鉴别诊断意义的阴性征象如男性盆腔检查出现子宫等词汇如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描扣分1015525510105505医生姓名评级/分数DR影像评级/分数MR影像评级/分数CT影像评级/分数检查者 附：质量控制之-影像诊断报告评价内容及方法项目描述内容与诊断结论欠一致 主要征象未描述主要征象描述不全 主要征象描述错误 主要阴性征象未描述 用语