ARDS的机械通气治疗RT培训

1、1会计学ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗RT培训培训2n为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU342009-6-1956Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-15657 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧

2、血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版8ARDS影像学改变影像学改变91011121314151617（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）18正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.19Slutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.20A 肺实变区；

3、 B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.2122肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤23Tobin MJ. N Engl J Med, 2001,344, 26:1986-1996.24传统通气组传统通气组肺保护性通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40 cmH2OPEEP保证最基本的氧合保证最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或或1

4、6 cmH2OPaCO2维持正常维持正常（3538 mmHg）允许性高碳酸允许性高碳酸肺泡复张手法肺泡复张手法无无有有N Engl J Med, 1998, 338:347-542526N Engl J Med, 1998, 338:347-5427N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.28N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.29P=0.007P0.00130P0.00131N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%32研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率

5、（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。3334Carvalho A，et al. Critical Care，2007，1

6、1:R863536N Engl J Med, 2004, 351:327-36.37N Engl J Med, 2004, 351:327-36.38N Engl J Med, 2004, 351:327-36.高高PEEP: 13.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2O3940414212170431015044Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.45464748氧合指数氧合指数496月20日6月21日6月22日505152535455transpulmonary pressure = 15 cm

7、H2OPplat = Palv Pplat = Transpulmonary Pressure？Pplat 30 cm H2O+15 cm H2OStiff chest wall跨肺压跨肺压= Palv - Ppl= Palv - Ppl565758Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-3215960o 控制性肺膨胀控制性肺膨胀o PEEPPEEP递增法递增法o 压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)o CPAPCPAP法法o HFOVHFOVo 俯卧位俯卧位61626364David Carney,et al. Crit Care Med,

8、2005, 33:S122S128.65n对病死率的影响66Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 67Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 6869Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时间高压相时间Thigh低压相时间低压相时间Tlow70Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值值（mmHg）71Putensen C, et al.Am J Res

9、pir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 分流量分流量（shunt,%shunt,%）727374nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 3.8snTL 1.2snFiO2 1.0757677谢谢 谢谢7879A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.80N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%8182transpulmonary pressure = 15 cm H2OPplat = Palv Pplat = Transpulmonary Pressure？Pplat 30 cm H2O+15 cm H2OStiff chest wall跨肺压跨肺压= Palv - Ppl