2021年病历书写规范最新版

1、2021年病历书写规范一一最新版一、病历的书写规范第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。（范本）第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名

2、称等可以使用 外文。第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或修改下级医务去除原来的字迹。上级医务人员有 人员书写的病历的责任。第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。第九条：病历书写一律使用 伯数字书写日期和时 问，采用一小时制记

3、录。第十条：对需取得总者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救总 者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负贡人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近宗属，由崽者近亲匾签署知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲 属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。二、病历真实性的认定方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首 先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证

4、，通过质证 来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写 应当符合部发布的病历书写基本规范的要求，包 括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的 审批方法、医师签字等。病历书写基本规范（试 行），第二条规定，病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容 是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规 律。最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关 键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还 存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时， 一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不 一致的方面。三、病历一般保存年限根据医疗机构管理条例实施细则第条规定：医疗 机构的门诊病历的保存期不得少于 一年，住院病历 的保存期不得少于一年。医疗事故处理条例第十条规定：者有权复印或者 复制其门诊病历、住院志、体温单、医单、化验单 （