控烟监督员巡查员工作记录表

1、新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日监督员：项目 科室、科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否 缺失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员 是否及时进行 楼层巡杳医护办公室1有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否护士工作站1.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否全科门诊1.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否发热门诊1.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否放射科1.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否候诊区1

2、.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否综合病房1.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否1.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否1.有2.无1.有2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日监督员：X项目科室科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳B超室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否心电图室1.有2.无1.有 2

3、.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否化验室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否综合病房1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否医师值班室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日监督员：''项目科室科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员 是否及时进行 楼层巡杳健康教育室1.有2.无1有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否

4、药房1.有 2.无1有 2.1.是 2.1.有2.无1.是2.否无否收费处1.有2.无1有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否保安室1.有 2.无1有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日目科室'科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳预防接种门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否儿保室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.

5、否计划生育服务站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否妇保室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是2.否库房备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日监督员：X项目 科室、科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳手术室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否仓库1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否网络机房1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否

6、1.有2.无1.是 2.否1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是 2.否备注:新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日监督员：项目 科室'、科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳*405公共卫生办公室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否档案资料1.有2.无1.有 2.1.是 2.1.有2.无1.是2.否无否综合办公室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否接待办公室1.有2.

7、无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否405公共卫生办公室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室科室内外 无人员吸烟科室内外 无烟具烟蒂禁烟标识 醒目是否缺 失对吸烟人员有 无人员劝阻指 导控烟巡杳人员是 否及时进行楼层 巡杳卫生计生室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否统计办公室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否财会室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否综

8、合会议室1.有2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有2.无1.是2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：第楼层巡杳日期：年月日巡查员：1是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是2、否2. 是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是2、否女口是，有 人吸烟2. 是否看到有人劝阻吸烟？1、是2、否3. 是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否3、无来访者4. 是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是 2、否5. 是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是 2、否6 .是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是 2.否 如有，请填写该场处名称 7. 科室范围内是否看到烟头？1、是2、否8. 科室范围内是否摆放烟具