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文档简介
1、精品文档工伤死亡赔偿协议书甲方:乙方:(系死者之妻 ), 身份证号码:( 系死者之子 ), 身份证号码:( 系死者之父 ), 身份证号码:( 系死者之母 ), 身份证号码:乙方之夫系甲方雇佣人员,年月日在工地工作中,因操作不慎自坠落,经医院抢救治疗,最终因医治无效于当日死亡。,男,身份证号码: xxxxxxxxxxxxxxx ,供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜,甲、乙双方依据有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:1、赔偿金额:甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用),该费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但
2、不限于丧葬补助金、 供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、 处理事故交通费误工费等一切赔偿费用,双方对该数据依法进行了核算。 经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外, 乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。2、付款方式和期限:甲方于年月日支付乙方全部万元赔偿金,支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户,开户行为银行,由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式,如由此引发分配争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。3、违约责任:(1)乙方收到款项后,乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、 诉讼的权利,不得再就工伤赔
3、偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求; 不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。(3)乙方保证在签署本协议时,确认其为死者 的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可, 已清楚了解自己在协议中的权利义务, 已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士, 甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议,系各方真实意思表示。4 、其他1 、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。2 、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。3 、本协议一式三份,甲、乙双方各执 一份,自双方签章之日起生效。1欢迎下载精品文档甲方 ( 签字 ) :乙方签字:年月日附件: 1、户口簿复印件;2、父母配偶身份证复印件;3、银行卡复印件。2欢迎下载精品文档收款凭据今收到死亡赔偿款共计元。该纠纷就此了结,再无任何争议。收款人:年月日。3欢迎下载精品文档欢
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