ESCEAS血脂指南解读

1、1会计学ESCEAS血脂指南解读血脂指南解读2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布血脂异常管理指南，全文在 Eur Heart J 和ESC网站同时发布。2016 Dyslipidaemias 2016 (Management of)Townsend N, et al. Eur Heart J. 2015 Oct 21;36(40):2696-705.欧洲总体死亡病例年均占比（%）心血管疾病45%其他疾病55%其他心血管疾病122万总体占比14%冠心病177万总体占比20%不同CVD的年均死亡病例及占比情况脑血管疾病101万总体占比11%促进健康的生

2、活方式总体人群CVD中危高危人群或CVD确诊患者：改善生活方式（饮食、运动、戒烟）控制心血管危险因素（降脂、降压）特定个体积极有效的预防、干预措施，消除CVD危险因素，可显著降低疾病危害Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printCONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安全性03Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurhear

3、tj/ehw272 Epub ahead of print1. 动脉粥样硬化性CVD通常是若干种危险因素共同作用的结果2. 针对特定患者应根据其总体CV风险情况制定个体化的CVD防治方案3. 对于更高危者，应采取更强化的治疗手段Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print在CVD高危人群中10年致死性CVD危险评分基于下列危险因素：1.年龄2.性别3.吸烟4.收缩压5.总胆固醇1例40岁男性吸烟者的危险因素评分（3）与1例危险因素处于理想状态的60岁

4、男性（3）相同，因此可以认为他的CVD危险年龄已经达到60岁极高危极高危 临床或影像学确诊为CVD包括：1.既往心肌梗死（MI）2.急性冠脉综合征（ACS）3.冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗(PCI)冠脉旁路移植术(CABG)）和其他动脉血运重建术4.卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）5.外周动脉疾病（PAD）6.以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性 糖尿病合并靶器官损伤：1.如蛋白尿2.或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常 重度慢性肾病（GFR 8 mmol/L（310 mg/dL，如家族性高胆固醇血症）或血压180/110 mmHg大多数其他糖

5、尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）中度慢性肾病（GFR 3059 mL/min/1.73 m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险5%但10%中危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%但5%低危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print戒烟调整饮食加强运动降低体重提倡健康的生活方式降压降脂降糖药物治疗控制各项指标Catapano AL, et al. Eur Heart J

6、. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print总体心血管风险%（SCORE）LDL-C水平70 mg/dL1.8 mmol/L70100 mg/dL1.82.6 mmol/L100155 mg/dL2.64.0 mmol/L155190 mg/dL4.04.9 mmol/L190 mg/dL4.9 mmol/L1不干预不干预不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I / CI / CI / CI / CIIa / A15不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考

7、虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I / CI / CIIa / AIIa / AI / A510或高危不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa / AIIa / AIIa / AI / AI / A10或极高危改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa / AIIa / AI / AI / AI / ACatapano AL, et al. Eur Heart

8、 J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel推荐将LDL-C作为治疗治疗的的首要目标首要目标I IA A可将非HDL-C作为治疗的次要目标IIaIIaB B不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIIIIA A不推荐将apoB/

9、apoAI 和非 HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIIIIB B专家组针对不同CVD风险分层的人群制定了规范化、个体化的降胆固醇目标值，可以更好的满足临床日常治疗需求Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsRecommend

10、ationsClassClassLevelLevel心血管风险极高危患者，推荐 LDL-C目标为1.8 1.8 mmol/L（70 mg/dL）或至少降低50%50%（基线 LDL-C介于 70135 mg/dL）I IB B心血管风险高危患者，推荐 LDL-C目标为2.6 2.6 mmol/L（100 mg/dL）或至少降低 50%50%（基线 LDL-C介于 100200 mg/dL）I IB B中低危人群，考虑 LDL-C目标值为3.0 3.0 mmol/L（115 mg/dL）IIaIIaC C危险分层危险分层20112011年年ESC&EASESC&EAS指南指南20

11、162016年年ESC&EASESC&EAS指南指南极高危人群极高危人群推荐 LDL-C目标为1.81.8 mmol/L（70 mg/dL）和和/ /或或降幅50%50%推荐 LDL-C目标为1.8 1.8 mmol/L（70 mg/dL）对于基线 LDL-C介于1.83.5 mmol/L（70135 mg/dL），降幅至少至少达到达到50%50%高危人群高危人群推荐 LDL-C目标为2.6 2.6 mmol/L（100 mg/dL）推荐 LDL-C目标为2.6 2.6 mmol/L（100 mg/dL）对于基线 LDL-C介于2.65.2 mmol/L（100200 mg/d

12、L），降幅至少至少达到达到50%50%Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，LDL-C 79则辛伐他汀滴定至80 mg。中位随方6年。主要终点:心血管死亡，非致死性心肌梗死，因不稳定性心绞痛再次住院（UA），冠脉血运

13、重建（随机化后30天）或卒中。研究结束时研究结束时LDL-C 变化情况变化情况药物/剂量辛伐他汀40mg辛伐他汀依折麦布40/10mgLDL-C水平69.9mg/dl53.2mg/dlCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print患者患者治疗目标分析治疗目标分析A极高危，LDL-C 1.8 mmol/L (70 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDLLDL-C-C 1.8 2.6 mmol/L (100 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDLL

14、DL-C 2.6 -C 3.5 mmol/L (135 mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDLLDL-C 1.8 -C 5.2 mmol/L (200 mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDLLDL-C 2.6 -C 10倍上限）发生率没有正比关系注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀40mg未在中国注册未在中国注册发现CK 正常上限 10 倍的患者比例* (%)* CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 的降低 (%)西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)普伐他汀(20, 40 mg)阿托伐他汀 (1

15、0, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg)一项回顾性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.*连续检测2次升高正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低 (%)发现ALT 正常上限 3 倍的患者比例 *(%)氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80

16、mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg)他汀类药物降低LDL-C的程度与ALT升高（3倍上限）发生率没有正比关系注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀40mg未在中国注册未在中国注册一项回顾性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.5mg 5-10mg 10-20mg 20mgMeta研究: 对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂

17、对照或活性对照中的危害。Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul 1;6(4):390-9. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print可能与他汀发生相互作用的主要药物种类瑞舒伐他汀既非细胞色素P450同功酶的抑制剂，也不是酶诱导剂.是这些酶的弱底物.因此，估计不存在由细胞色素P450介导的代谢所致的药物相互作用瑞舒伐他汀说明书1阿托伐他汀（原研）通过细胞色素P450 3A4（CY

18、P 3A4）代谢。联合用药可增加肌病或横纹肌溶解症的风险阿托伐他汀说明书2辛伐他汀通过CYP3A4代谢， 与CYP3A4抑制剂合用可增加肌病/横纹肌溶解危险，尤其在与高剂量辛伐他汀合用时危险性增加辛伐他汀说明书31. 可定中国说明书. 2. 阿托伐他汀（原研）中国说明书. 3. 辛伐他汀中国说明书.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel风险评估风

19、险评估推荐 40 岁以上无心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或家族性高胆固醇血症证据的无症状人群应用SCORE等风险评估系统评估总体CVD风险I IC C在CVD确诊、糖尿病、中重度肾病、合并极高危风险因素、家族性高胆固醇血症或SCORE评估为高危的人群中，可检出CVD高危和极高危患者，应优先对其所有的危险因素进行强化治疗I IC CCVDCVD风险评估的血脂检测风险评估的血脂检测TC可用于SCORE系统评估总体心血管风险I IC C推荐 LDLLDL-C-C作为筛查、风险评估、诊断和治疗的首要血脂分析指标，HDL-C作为强独立危险因素推荐用于 HeartScore 评分系统I IC C

20、非HDL-C属于强独立危险因素，应作为危险标志物，尤其适用于高甘油三酯患者I IC CCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel降脂治疗前血脂异常的特征指标分析降脂治疗前血脂异常的特征指标分析推荐推荐LDLLDL-C-C作为首要血脂分析指标作为首要血脂分析指标I IC C推荐治疗前测定HDL-CI IC CTG有助于风险评估，可用于诊断和治疗方案的选

21、择I IC C推荐计算非HDL-C水平，尤其是对于高甘油三酯血症患者I IC C心血管疾病防治的血脂治疗目标心血管疾病防治的血脂治疗目标推荐推荐LDLLDL-C-C作为首要治疗目标作为首要治疗目标I IA A不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIIIIA A不推荐将apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIIIIB BLDLLDL-C-C的的治疗目标治疗目标心血管风险极高危极高危患者，推荐LDL-C目标为1.8 1.8 mmolmmol/L/L（70 mg/dL）或至少降低至少降低50%50%（基线 LDL-C介于 70135 mg/dL）I IB B心血管风险高危高危患者

22、，推荐 LDL-C目标为2.6 2.6 mmolmmol/L/L（100 mg/dL）或至少降低至少降低50%50%（基线 LDL-C介于 100200 mg/dL）I IB BCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel高胆固醇血症的药物治疗高胆固醇血症的药物治疗推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，

23、力求达标I IA A杂合子型家族性高胆固醇血症（杂合子型家族性高胆固醇血症（FHFH）的诊治）的诊治对于男性55岁之前或女性60岁之前发生冠心病、有近亲属出现早发性致死性或非致死性CVD、近亲属患腱索黄色瘤、或LDL-C严重增高（成人5 mmol/L，儿童4 mmol/L）的患者，应考虑FH的可能性I IC C对于确诊FH者，推荐对其进行家系筛查I IC C推荐对FH患者进行强化他汀治疗，且常需联用依折麦布I IC C推荐从5岁起对儿童进行检测，若疑似纯合子型FH可更早进行I IC C老年人的降脂治疗老年人的降脂治疗确诊CVD的老年患者，推荐应用与年轻患者相同的他汀治疗策略I IA ACata

24、pano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel糖尿病患者的降脂治疗糖尿病患者的降脂治疗所有发生微量蛋白尿和/或肾病的1型糖尿病患者无论基线LDL-C水平如何，均推荐首选他汀降首选他汀降LDLLDL-C-C治疗治疗（至少降低至少降低 50%50%）I IC C对于2型糖尿病合并CVD或慢性肾病，或无CVD但年龄40岁以上且合并1项或更多其它CVD危险因素或靶器官损

25、伤标志的患者，推荐LDLLDL-C-C目标值目标值1.8 1.8 mmolmmol/L/L（70 mg/dL），次要目标为非HDL-C2.6 mmol/L（100 mg/dL），apoB80 mg/dLI IB B所有所有无额外危险因素和/或靶器官损伤依据的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者，推荐LDLLDL-C-C目目标值标值2.6 2.6 mmolmmol/L/L（100 mg/dL），次要目标为非HDL-C 3.4 mmol/L（130 mg/dL），apoB 80mg/dLI IB BACSACS和接受和接受PCIPCI患者的降脂治疗患者的降脂治疗对于无禁忌证或他汀不耐受病史的ACSACS

26、患者患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续强效他汀强效他汀治疗I IA ACatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel心衰或心脏瓣膜病患者的降脂治疗心衰或心脏瓣膜病患者的降脂治疗不推荐不推荐无他汀适应证的心衰患者使用他汀降胆固醇治疗IIIIIIA A不推荐不推荐既无冠心病又无他汀适应证的主动脉瓣狭窄患者使用他汀降胆固醇治疗IIII

27、IIA A自身免疫病患者的降脂治疗自身免疫病患者的降脂治疗不推荐不推荐常规应用降脂药物治疗IIIIIIC C中中 重度慢性肾病患者的降脂治疗重度慢性肾病患者的降脂治疗慢性肾脏病35期患者属于心血管高危或极高危患者I IA A非透析依赖性非透析依赖性CKD患者推荐推荐使用他汀或他汀联合依折麦布治疗I IA A依赖透析依赖透析且不伴动脉粥样硬化性CVD的慢性肾病患者，不宜不宜启动他汀治疗IIIIIIA ACatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRec

28、ommendationsRecommendationsClassClassLevelLevel外周动脉疾病（包括颈动脉疾病）患者的降脂治疗外周动脉疾病（包括颈动脉疾病）患者的降脂治疗外周动脉疾病属于极高危，推荐推荐患者进行降脂治疗（多采用他汀他汀）I IA A卒中患者的一级和二级预防卒中患者的一级和二级预防卒中一级预防方面，心血管高危或极高危患者推荐推荐进行他汀他汀治疗，降LDL-C达标I IA A卒中一级预防方面，具有其他CVD表征者推荐推荐接受降脂治疗I IA A二级预防方面，具有非心源性非心源性缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐推荐接受强强效他汀效他汀治疗I IA ACatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print1. 2016ESC&EAS血脂指南推荐更为积极的降脂目标及更为个体化的治疗策略2. 他汀是降脂治疗的基石，他汀的CVD获益基于降LDL-C的程度与他汀种类无关3. 瑞舒伐他汀强效降低LDL-C安全性良好有助于患者降LDL-C达标Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27