高血压药物治疗PPT学习教案

1、会计学1高血压药物治疗高血压药物治疗应症及不良反应；n各国指南推荐的优选联合方案第1页/共55页2013ESC/ESH血压管理指南2014 成人高血压管理循证指南（JNC 8）ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南2010 中国高血压防治指南第2页/共55页第3页/共55页分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90第4页/共55页

2、第5页/共55页平均危险低危中危高危平均危险血压血压(mmHg)正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891级级SBP 140-159或DBP 90-992级级SBP160-179或DBP100-1093级级SBP180或DBP110其他RF、OD或疾病无其他危险因子1-2危险因子3危险因子、MS、OD或糖尿病确诊的心血管或肾脏疾病低危低危极高危极高危极高危极高危极高危高危高危高危极高危极高危RF：危险因素；：危险因素；OD：亚临床器官损害；：亚临床器官损害；MS：代谢综合征：代谢综合征Task Force of ESHESC.

3、 J Hypertens 2007;25:110587中危中危中危第6页/共55页其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危2013 ESH ESC指南指南：血压血压

4、和心血管危险和心血管危险Journal of Hypertension 2013, 31:12811357RF：危险因素；：危险因素；OD：亚临床器官损害；：亚临床器官损害；MS：代谢综合征：代谢综合征CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；第7页/共55页危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 2

5、44 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁; 女性65 岁)年龄 (男性55 岁; 女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(

6、102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g (晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 11.0 mmol/L (198 mg/dL)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及/或心脏疾病：心肌梗死史; 心绞

7、痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史; 心绞痛;心肌血运重建史（PCI or CABG）负荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭, 包括包括EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h)慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿 进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hype

8、rtension 2013, 31:12811357第9页/共55页合并心肾等临床并发症或糖尿病的患者心血管危险分层均为很高危第10页/共55页第11页/共55页Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险！2007年欧洲高血压指南高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体风险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病2010中国高血压防治指南 第

9、12页/共55页中华心血管病杂志。2011,39:579-615第13页/共55页建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg: a) 低-中危患者推荐IB b) 糖尿病患者推荐IA c) 既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d) 合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e) 糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg ，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应

10、根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受性的。IA2013ESH指南：血压目标值指南：血压目标值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357仅供内部学习使用仅供内部学习使用大部分患者血压目标值都推荐140/90mmHg, 老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHg

11、第14页/共55页第15页/共55页2007 ESH ESC指南：指南：起始起始降压治疗降压治疗其他危险因素, 器官损害(OD) 或疾病无其他危险因素1-2 个危险因素 3个危险因素, OD或 MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗3级高血压SBP 180或DBP 110改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑

12、药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗2级高血压SBP 160179或DBP 100109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗1级高血压SBP 140159或DBP 9099改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗第16页/共55页2013 ESH指南：何时开始药物治指南：何时开始药物治疗疗建议推荐级推荐级别别证据等

13、证据等级级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的1患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有

14、足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357第17页/共55页第18页/共55页第19页/共55页减肥减肥适度摄入：适度摄入：酒精酒精钠钠盐（盐（6g/6g/日）日）高高能量食物能量食物增加钾盐摄入增加钾盐摄入减轻精神压力减轻精神压力保持心理平衡保持心理平衡体育锻炼体育锻炼第20页/共55页生活方式生活方式建议建议SBP下降下降减肥、维持正常体重减肥、维持正常体重BMI18.5-24.9

15、5-20 mmHg/10 kg Weight loss饮食习惯饮食习惯低脂、低能量低脂、低能量8-14 mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入2.4 g Naor 6 g NaCl2-8 mmHg增加活动增加活动30 min4-9 mmHg改变喝酒习惯改变喝酒习惯30 ml2-4 mmHg第21页/共55页第22页/共55页第23页/共55页选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗2013 E

16、SH ESC指南指南：控制血压达标治疗策略控制血压达标治疗策略Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第24页/共55页第25页/共55页1940195019601970198019902010第26页/共55页其他降压药物其他降压药物a a阻滞剂阻滞剂中枢活性药物中枢活性药物直接血管扩张剂直接血管扩张剂肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂第27页/共55页中枢控制系统中枢控制系统肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统交感神经抑制药影响血容量药扩血管药钙通道阻滞剂肾素-血管紧张素系统抑制药第28页/共55页药物种类作用机制不良反应主要产品利尿剂增加肾脏远曲

17、小管对氯化钠的排泄,利尿，减少血容量低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）-受体阻滞剂抑制心脏分布的受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排血量，降低血压心动过缓，乏力，呼吸困难 比索洛尔：康可/忻美托洛尔：倍他乐克CCB阻断钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿氨氯地平：络活喜 ；硝苯地平：拜新同 非洛地平：波依定 ACEI抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II的水平，增加缓激肽和扩血管前列腺素的释放和减少醛固酮分泌低血压，一过性肾功能损害，高血钾，血管神经水肿，咳嗽10%20%贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通依那

18、普利：悦宁定培哚普利：雅施达福辛普利：蒙诺ARB选择性地阻断AT1受体。与安慰剂类似缬沙坦： 代文氯沙坦： 科素亚厄贝沙坦：安搏维替米沙坦：美卡素坎地沙坦: 必洛斯奥美沙坦：傲坦第29页/共55页 排钠利尿排钠利尿 血容量血容量 心输出量心输出量外周阻力外周阻力血压下降血压下降噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管壁中的血管壁中的Na+Na+ Na+-Ca2+ 交换交换 平滑肌细胞中的平滑肌细胞中的Ca2+ 早期早期长期长期利尿药利尿药第30页/共55页32 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use

19、 Only第31页/共55页【临床应用】n氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多数病人达到抗高血压的作用。不宜超过25mg/天n治疗轻度高血压、和其他抗高血压药联合治疗中、重度高血压n加大剂量，心血管病的发生率和死亡率增加。第32页/共55页34 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only第33页/共55页 The mechanism for reduction of BP of -R blockers-受体阻滞剂阻断心脏阻断心脏 1-受体受体心输出量心输出量外周阻力外周阻

20、力 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮 水钠潴留水钠潴留 血容量血容量 降低血压降低血压阻断外周和中枢交感神经阻断外周和中枢交感神经受体受体抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 和血管运动中枢的作用和血管运动中枢的作用 PGI2 合成合成第34页/共55页36 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only阿替洛尔Atenolol : 氨酰心安比索洛尔Bisoprolol : 康可美托洛尔Metoprolol : 倍他乐克普萘洛尔Propranolol ：心得安第35

21、页/共55页血管疾病患者n通常不建议与利尿剂联用因为可加重对代谢的不良影响第36页/共55页38 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use OnlyTGHDL n掩盖低血糖症状和体征：不要在1型糖尿病中应用第37页/共55页【降压机制】n抑制细胞外抑制细胞外Ca2+Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。一线，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。一线降压药降压药n作用：作用：抑制心脏（负性

22、肌力、频率、传导）抑制心脏（负性肌力、频率、传导）舒张血管（动脉、冠脉）舒张血管（动脉、冠脉）其他其他 舒张支气管平滑肌、减少组胺的释放等舒张支气管平滑肌、减少组胺的释放等第38页/共55页第三代第三代( (特异性特异性) )参考文献：Zanchetti, 1997对血管平滑肌具有选择性对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小，对心脏影响小对血管平滑肌和心脏均有对血管平滑肌和心脏均有影响影响第39页/共55页CCBCCB降压起效快降压起效快、作用强作用强，对痉挛性收缩的血管扩张作用更强，因此对变异性心绞痛效果好。，对痉挛性收缩的血管扩张作用更强，因此对变异性心绞痛效果好。二氢吡啶类常见的不良反应为

23、脸部潮红、头痛、体位性晕眩、心悸或心动过速、二氢吡啶类常见的不良反应为脸部潮红、头痛、体位性晕眩、心悸或心动过速、踝部水肿、踝部水肿、EDED。钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）适应证适应证禁忌证禁忌证强制性强制性 可能可能二氢吡啶类氨氯地平：络活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定拉西地平：乐息平老年高血压快速心律失常周围血管病 心力衰竭妊娠单纯收缩期高血压稳定型心绞痛颈动脉粥样硬化其他维拉帕米地尔硫卓心绞痛2-3度房室传导阻滞颈动脉粥样硬化心力衰竭室上性心动过速第40页/共55页n高危心血管疾病：明显降低心梗、卒中和死亡的发生率n慢性肾脏疾病：可延缓糖尿病肾病的进展第41页/共55页第42页

24、/共55页 血管紧张素血管紧张素受体受体(AT1 )拮抗剂拮抗剂醛固酮醛固酮水钠水钠潴留潴留血压升高血压升高血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIACE血管收缩血管收缩 小动静脉、小动静脉、冠脉、肾冠脉、肾失活肽失活肽ACE缓激缓激肽肽血管扩张血管扩张血压下降血压下降心室心室/主动主动脉肥厚脉肥厚顺应性顺应性降低降低肾素肾素第43页/共55页第44页/共55页AT1拮抗药与拮抗药与ACEI比较比较 AT1 AT1拮抗药咳嗽副作用小拮抗药咳嗽副作用小 阻断阻断AngIIAngII更更完全，选择性更高完全，选择性更高 对血钾对血钾影响较小影响较小 无缓激肽无缓激肽-

25、NO-NO途径的心血管保护作用途径的心血管保护作用第45页/共55页ARBARB的作用机理：选择性地阻断的作用机理：选择性地阻断AT1AT1受体受体不良反应：和安慰剂不良反应：和安慰剂类类似似血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)适应证（适应证（20102010中国高血压防中国高血压防治指南）治指南） 禁忌证禁忌证 强制性强制性 可能可能缬沙坦： 代文氯沙坦：科素亚厄贝沙坦：安搏维替米沙坦：美卡素坎地沙坦: 必洛斯奥美沙坦: 傲坦2型糖尿病肾病妊娠蛋白尿/微量白蛋白尿双侧肾动脉狭窄冠心病高血钾心力衰竭左心室肥厚ACEI所致咳嗽心房颤动预防代谢综合征第46页/共55

26、页在特定的条件下应该考虑优先选在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损能显著改善某种类型的靶器官损害害ESH 2013指南：治疗策略和药物选择指南：治疗策略和药物选择Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第47页/共55页在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, A

27、CEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI, ARB, CC

28、B 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357第48页/共55页ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂不同药物间的联合：不同药物间的联合：ESH 2013绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第49页/共55页2014 成人高血压管理循证指南（JNC 8

29、）2010 中国高血压防治指南第50页/共55页“但是，应该优先推荐但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使在临床研究中被成功使用的药物用的药物联合联合”ESH 2013指南：优先推荐的药物联合指南：优先推荐的药物联合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第51页/共55页TrialComparatorType of patientsSBP diff (mmHg)OutcomesACE-I and diuretic combinationPROGRESS296PlaceboPrevious stroke or TIA928% strokes (P 0.001)ADVANCE276PlaceboDiabetes5.69% micro/macrovascular events (P = 0.04)HYVET287PlaceboHypertensives aged 80 years1534% CV events (P 0.001)CAPPP455BB + DHypertensives+3+5% CV events (P = NS)Angiotensin receptor blocker and diuretic combinationSCOPE450D + placeboHypertensives aged 70 years3.228% non