创伤麻醉中的心血管功能监测

1、创伤麻醉中的心血管功能监测 一、无创血压监测 (一)慨述 血压是估计心血管功能的最常用方法，是人体最基本的生命体征之一。准确和及时地监测血压，对了解患者心血管功能状况，指导创伤治疗和保障危重病人的安全具有重要意义。 (二)监测方法 1. 人工袖带测压法 (1)指针显示法：采用弹簧压力表，袖套充气使压力指针上升，放气后指针逐渐下降。第一次针摆时为收缩压(SBP)，但舒张压(DBP)不易确定。 (2)听诊法：袖套放气后，听到第一声为SBP，至音调变低或消失为DBP。 (3)触诊法：袖套充气使挠动脉或肱动脉搏动消失，放气至出现搏动为SBP，但DBP不易确定。在休克、低血压、低体温时，听诊法不易测得血

2、压时可用该方法测量SBP (4)超声多普勒法：根据多普勒效应，通过晶体超声换能器，传递动脉搏动，信号达微处理器后发送反射频率，间接测量动脉压 2电子自动测压法 (1)振荡测压法：用微电机使袖套自动充气，袖套内压高于SBP，然后自动放气，当第一次动脉搏动振荡信号传到仪器内的传感器，经放大和微处理即可得知SBP，振荡幅度达最大时为平均动脉压(MAP)，袖套内压突然降低时为DBP。本法可按需自动定时，或随时手动启动测压，有脉率及血压显示，并可配打印机，显示趋势等，还可设报警上下限，是目前临床最为常用的无创血压监测方法。 (2)指容积脉搏被法：根据Penaz技术，应用带有微弱光源的无创指套，套在示指上

3、，利用搏动性血流的密度改变，相应发生光强度变化，由光传感器接受不同光，经处理后测压。该方法频响和线性较好，外界干扰少，与动脉直接测压相比较相关性好。但其未能在临床上普及。 (3)动脉张力测定法：应用一种多成分压力换能器的复杂感应系统放在挠动脉上，可自动传感挠动脉压力，测量每次血压，显示脉搏波形，属于连续无创血压监测。临床上不及振荡法更方便，故未能普及。 (三)临床应用 1适应症 无创血压乃常规监测项目，但危重病人加低血压、休克等应改用有创测压法； 2临床意义 动脉血压(ABP)与心排血量(CO)和总外周血管阻力有直接关系，反映心服后负荷，心肌耗氧利作功及周围组织和器官的血流灌注，是判断循环功能

4、的有用指标，但不是惟一指标。对组织灌流而言，周围血管阻力是重要因素之一，若周围血管收缩，阻力增高，虽血压不低，但组织血流仍不足故不宜单纯追求较高血压。在严重低血压、休克情况下，为保证重要器官(心脑等)血流灌注，短时应用血管收缩约使其维持于正常或尽可能接近正常，对保证病人生命安全至关重要。正常成年人动脉血压的作常值为：SBP90-120mmHg主要代表心肌收缩力和心排血量。90mmHg为低血压；70mmHg时脏器血流减少；50mmHg易发生心跳骤停；DBP为60-80mmHg。脉压SBP-DBP，正常值为30-40mmHg主要代表每博量和血容量。小儿SDP80年龄x 2，DBP为SBP的1/3至

5、1/2，1岁SBP68(月龄x 2)，(公式以mmHg计，1mmHg133332Pa)。 平均动脉压(MAP)DBPl3(SBP-DBP)。 3注急事项 应注意袖套规格和测压方法，过大则血压偏低，过小则血压偏高。般应覆盖上臂的23。放气速度以每秒2-3mmHg为准。血压计零点以腋中线水平为难，并以汞柱血压计定期校正，误差不应3mmHg。，收缩压60mmHg时，振荡侧压仪将失灵，故不适用于严重低血压病人，自动测压需时约2分钟，且无法连续显示瞬间的血压变化。对危重病人的监测，尤其血压剧烈波动，低血压休克时应采用直接有创动脉压监测。 二、有创血压监测 (一)概述 早在18世纪Hales用导管插入马的

6、股动脉，测得血柱高达2.8米。以后又有许多无创方法出现，至振荡监测血压技术的成熟和普及。然而，医学研究以及临床危重医学发展的需要，有创血压的精确、连续的特点满足了上述要求。 （二)动脉穿刺方法 常用这径为快动脉，也可选股动脉、肚动脉、足背动脉、腋动脉等。早年因直接动脉止的监侧需做动脉切开术，创伤较大，操作较复杂故仆一定程度上限制了它的发展和普及应期，套管针的出现和普及，使动脉穿刺变得简便布局，且创伤很小，故使直接动脉压监测更趋产普及，有可能成为麻醉期间大、中型手术时监测动脉压的常规方法。 挠动脉穿刺插管法： 1掌弓侧枝循环估计 腕部挠动脉位于桡侧屈肌腱和挠骨下端之间的纵沟内。挠动脉构成掌深弓，

7、尺动脉构成掌浅弓；两弓之间存在侧支循环，掌浅弓的血流约88来自尺动脉。挽动脉穿刺前常用A11en，s试验判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否充足。具体方法为：抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡尺动脉搏动瞩病人做三次握拳和松拳动作，压迫阻断桡尺动脉血流，直至手部变苍白。放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红时间，正常为5-7秒。0-7秒表示掌浅弓侧支循环良好，8-15秒属可疑；15秒属掌弓侧支循环不良，禁忌选择挠动脉穿刺插管。 2物具准备 聚四氯乙烯套管针，成人用20G，小儿用22G；固定前臂用的短夹板及垫高腕部用的垫子(或纱布卷)；冲洗装置包括压力换能器(现多为一次性)、三通开关、延伸连接管及输液

8、器和加压袋等，用每毫升含2-4u肝素的生理盐水冲洗，保持测压系统的通畅，避免血凝所致的导管及测压系统堵塞；有创压力监测仪。 3. 操作方法 (1)常用左手，固定手和前臂，腕下放垫子背曲或抬高60定位，腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 (2)术者左手指摸及桡动脉，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在桡动脉搏动最明显处的远端约0.5cm左右。 (3)常规消毒铺巾，用1普鲁卡因作皮丘。 (4)套管针与皮肤呈30角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾端有血液溢出为止。 (5)抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成

9、功。 (6)排尽测压管通路的空气，边冲边接上连接管及压力换能器，调整好零点，(腋中线水平)再调整监测仪通大气调零点。加压袋保持200mmHg的压力。 (6)妥善固定，除去腕下垫子用肝素盐水冲洗一次，即可测压。肝素盐水每15分钟冲洗一次以保证导管通畅。即可测压，连通后在有创压力监测仪上可显示动脉搏动波形、SBP、DBP及MAP数值，并可据此波形确定脉率显示。 4并发症防治 主要是防血栓形成。动脉血栓预防方法A11en，s试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；注意无茵操作；尽量减轻动脉损伤；排尽空气；发现血块应抽出不可注入；末梢循环若出现不良时应及时更换测压部位；固定好导管位置，避免移动；经

10、常用肝素盐水冲洗；发现血栓形成及远端缺血表现，立即拔除测压管，必要时手术探查取出血栓。 (三)临床应用 1适应证 (1)严重创伤、多脏器功能衰竭，血流动力学不稳定的病人(2)各类休克。(3)心脏大血管手术。(4)大量出血病人手术。(5)低温麻醉和控制性降压。(6)严重高血压、危重病人。(7)需反复做血气分析、电解质等测定的病人。 (8)嗜铬细胞瘤。 (9)心肌梗死和心衰抢救时。 (10)液体过量或自身输血时从动脉放血，(11)无法用无创法测量血压的病人。2禁忌证(1) 局部皮肤感染。(2) A11en，s试验阳性者禁止同侧桡动脉穿刺3临床意义 (1)可提供准确、可靠的连续动脉血压的直接数据，如

11、SBP、DBP、WAP、PR等，随时了解即时的动脉血压变化，为维护和调控循环提供最可靠的依据o (2)波形分析也可提供一些有价值的信息，如因钝波波幅中等度降低提示心肌收缩功能低落或血容量不足；不规则波波幅大小不等，早搏波压力低平，见于心律失常；高尖波且舒张压低、脉压宽见于高血压和主动脉关闭不全。主动脉瓣狭窄者下降支缓慢、坡度较大、舒张压偏高；低平波示严重低血压，见于低血压休克和低心排综合征。 (3)压力上升速率(dp/dt)通过动脉压波测量和计算dp/dtmax，是一个心肌收缩性的粗略指标，方法简单易行，可连续测量。心功能正常的病人dpdt为1200mmHg/s左右。 4. 注意事项 (1)有

12、创直接动脉压测定较无创测压高5-20mmHg)，股动脉较桡动脉压高10-20mmHg，而舒张压低10-20mmHg。 (2)必须预先调定零点。一方面将压力换能器固定于腋中线水平的相应部位，为一方面使系统通大气，按监测仪的调零键(M)。调零完毕，使测压系统与动脉测压管连通(转动三通)即可显示动脉压力波形和压力读数。 (3)压力换能器和放大器的频率为0-100Hz，测压系统的频率和阻尼系数应为0.5-0.7。阻尼过高增加收缩压读数，同时舒张压读数降低。仪器需定时检修和校对，确保测压准确和可靠性。 (4)测压径路应保持通畅，不能有气泡和血凝块。经常用肝素盐水冲洗(15分钟一次)。冲洗时压力曲线应为直

13、上直下，提示径路畅通无阻。 (5)测压装置的延长管不宜长于100cm，直径应大于0.3cm，质地需较硬(顺应性为零)、无可扩张性以防压力衰减。妥善固定换能器与管道。 三、中心静脉穿刺插管与测压 19世纪后叶，人们通过动物实验认识到测定右房压的重要性，到20世纪中期，中心静脉压监测开始在临床上应用，近年来得以较广泛的应用。中心静脉压(CVP)监测对评估血容量、前负荷及有心功能有重要价值。在危重的创伤病人应列为常规的收测方法。 经皮穿刺中心静脉已是较为成熟的技术，主要经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管插入到上腔静脉。也可经股静脉和肘静脉，用较长导管插入至上腔或下隙静脉。目前在心脏和较大手术及危重病人应

14、用较多。一般较为安全，但如操作不熟练会带来气胸、出血等并发症。 (一)适应证和禁忌证 1适应证 (1)各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重病人。(2)心肺功能不全。(3)各类心血管手术及其他大而复杂的手术。 (4)大量输血和换血疗法、静脉输液、给药： (5)静脉高营养疗法。 抽取静脉血、放血、换血 (7)插入肺动脉导管及经静脉放置起起搏导管。 (8)经静脉抽取空气及急诊血液透析l 中心静脉的应用。以脱水、失血、血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合征、体外循环心内直视于术和其他危重病人为主。 2禁忌证 (1)血小板减少及其他凝血机能障碍患者不宜进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤

15、动脉引起局部巨大血肿。 (2)局部皮肤感染。 (3)血气胸患者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 （二)穿刺插管方法 日前，临床上首选为颈内静脉，其次为股静脉颈外静脉及锁骨下静脉。 1颈内静尿穿刺插管 (U解剖特点：颈内静脉从颅底颈静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后在锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。颈内静脉的上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌二个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端的后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内

16、静脉与锁骨下静脉汇合，汇合处右侧进入右头臂静脉，左侧进人左头臂静脉。右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，比左侧粗，较易穿刺，更不会有穿破胸导管之危险，所以有颈内静脉是应选择的途径。 (2)物品准备：单腔套管针，一般成人用16G，长15cm左右，穿刺针18G，长5-10cm、导引钢丝30-45cm。厂型钢丝的优点是易通过静脉弯处，其粗细以顺利通过穿刺针为合适。其他类型导管，如长期留置于中心静脉内，由特殊材料制成导管；还有婴幼儿中心静脉导管，末端为双腔式三通导管，其他有加长号管，在导管右面涂有抗细菌物质的中心静脉导管。市售有各种已做消毒灭菌且物品准备完备

17、的穿刺包，使用极为方便。 (3)穿刺途径：前侧、中间及后侧三种径路。前侧在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动之外侧缘，平行进针，与皮肤呈60角进针1.5-2.0cm即可回抽静脉血。中间径路在胸锁乳突肌三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部短粗病人不易准确定位，可失摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时左手示指可触及颈动脉，以便及时可以避开。后侧径路，在胸锁乳突肌与颈外静脉交点亡缘进针，针头指向船尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45，在2.5-3cm左右深度应能进人颈内静脉。 (4)操作技术：平卧，去枕，头后仰并转向穿刺对侧，

18、必要时肩后垫高，头低位15-30。常规消毒铺巾局部麻醉常用中间径路。以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定值，此点部位较高，且偏离颈动脉，较为安全。用盛有肝素生理盐水的注射器，接上颈内静脉穿刺针，左手示指定点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针尖对准乳头，指向能尾外侧针轴与额平面呈45-60。为安全起见，大多数先以普通注射器试穿成功后再行正式穿刺。进针深度与颈部长短和胖瘦有关，瘦小、短颈和小儿较表浅，一般在2.5-3cm处，以针尖不超过锁骨为度，太深易损伤胸膜或穿破动脉等，边进针边回吸。抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。当血流回抽和注人十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，以免滑出颈内

19、静脉。旋转取下注射器，用套管针者可将外套管插人颈内静脉，用钢丝导引者可从穿刺针先插人引导钢丝，不应遇到阻力，否则须调整穿刺针角度，斜面方向和深浅等，至回抽静脉血通畅为止，再插人手丝并迟针。再用扩张器扩张皮下及静脉。将导管套在导丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插人，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管，一般成人从穿刺点至上腔静脉右心房开口出约10M左4f，退出钢丝接注射器回吸血液通畅，用肝素盐水冲洗一次，即可接上中心静脉测压装置及输液，最后用导管夹固定好，覆盖可透气药胶膜。 优缺点：优点是技术熟练者极易成功、在危重病人可快速补液给药，并

20、可测量中心静脉压，并发症少，出现血肿可压迫，穿破胸膜机会少相对较安全，一侧失败可经对侧再穿刺。此外可经导管置人漂浮导管。缺点是颈部活动受限，固定不方便。并发症可见局部血肿，穿破胸膜，左侧易损伤胸导管，故一般不选择左侧穿刺。 2颈外静脉穿刺置管 成功率高达85%-95，特别适于小儿，对出血性疾病也是较好选择，若有出血比较容易压迫控制，穿刺时取头低位，压迫颈根部可使之充盈，成人用18G套管针直接穿刺，轻捡皮肤，针与皮肤呈30角在明显看到静脉处进针，轻回吸有血液，置人外套管，也可用引导钢丝，通过颈外静脉与锁骨下静脉交界进入上腔静脉。 3. 锁骨下静脉穿刺置管 解剖特点：为腋静脉延续，成人长约3-4c

21、m、直径1-2cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方跨过第一肋骨，前斜角肌厚约10-15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开：静脉在锁骨下内13及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方与颈内静脉汇合，右侧形成头臂静脉干，左侧有较粗的胸导管及右侧有较细淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合，在靠近胸骨干角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。 (2)物品准备：与颈内静脉相同。 (3)穿刺径路：文献报道有七种径路，常用为锁骨下径路，在锁骨中、内1/3段交界外下方1cm处定点，右手持针，保持注射器和穿刺针与额

22、面平行，左手示指放于胸骨上凹处定位，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为3-5cm，抽到回血后旋转针头斜面向后侧，以便导丝与导管顺利放置，其他操作同颈内静脉穿刺。 (4)优缺点：优点为导管易固定及护理，颈部活动不受限，可较长时间留置为颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。缺点为易穿破胸膜，出血和血肿，且不易压迫止血。 (三)中心静脉压监测 1测量CVP的装置 可用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和标有压力单位的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，连接管内充满液体，排除空气泡，一端接中心静脉导管，另一端接输液系统。标尺零点对准腋中线水平，阻断输液器一端，即可测CVP。这

23、种测量装置可自行制作，操作简易，也有市售的CVP测压装置，为预先消毒无菌处理，使用很方便。另一种方法为连接有创压力监测仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示记录数据、波形。 2测量CVP的临床意义 (1)正常值：为5-12cmH2O，2.5cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足，15-20cmH2O提示右心功能不全。但CVP不能反映左心功能。 (2)影响CVP的因素：病理因素：升高见于右心房及左或右心室心衰、房颤、肺栓寒、支气管痉挛、液体超负荷、纵隔压迫、张力性气胸血胸、慢性肺疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高及先、后天性心脏疾病。CVP降低有失血和脱水引起的低血容量，以及周围血管扩张，如

24、神经性和过敏性休克。 神经体液因素：交感兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加使CVP升高，反之，某些扩血管活性物质使血管张力减低，血容量相对不足，CVP减低。 药物因素：快速补液、血管收缩药使CVP明显升高，用扩血管药物或心功能不全病人用洋地黄类强心药后CV下降。 其他因素有：缺氧及肺血管收缩，气管插管和气管切开，病人挣扎和躁动，控制呼吸时胸内压增加，腹腔手术和压迫等均使CVP升高，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。 (四)护理与拔管 1护理要点 (1)每天更换敷料1次，可用酒精湿敷，有碘油膏更好。 (2)每天肝素盐水冲洗导管3次，抽血后也应冲洗。 (3)

25、每天更换输液器，确保接管牢固可靠，并注意预防空气栓塞。 (4)严格无菌操作。 2拔管 (1)遇局部炎症反应，疼痛和原因不明之发热应及时拔除导管。 (2)不需中心静脉压或输液时，应拔除导管，拔管后注意局部消毒处理并稍加压迫。 (五)并发症防治 1感染 发病率为2-20，革兰氏阴性菌占75，阳性占25：因此，在操作小严格坚持无菌，加强护理，长期置管应用特殊材料及抗菌材料导管，部分导管埋于皮下可形成保护，常规应用抗菌素预防感染。 2心律失常 为导丝或导管刺激所致，暂停操作常可消失，应避免导丝与导管插入过深并防止体位变化所致导管移动，操作过程中始终ECG监测。 3. 出血与血肿 颈内静脉穿刺时，穿刺点

26、及进针方向偏内时易穿破动脉形成出血和血肿，在凝血机制不好或肝素化后的病入更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管造成呼吸团难，应尽量避免穿破动脉。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿，血胸及额状面的角度不可太大，力求避免损伤动脉。 4气血胸 发生率为1%，主要发生在锁骨下静脉穿刺。操作时应加倍小心。故应无经验者不可自行穿刺；COPD者慎用；肺大泡及肺炎慎用；机械通气使用较高PFEP者；应吸氧，如发生呼吸困难须停止操作查明原因。 5神经和淋巴管损伤 可损伤臂丛、膈神经颈交感干，喉返神经和迷走神经：损伤胸导管可发生乳糜胸。 6. 气栓 吸气时中心静脉可呈负压，故在穿刺中，更换输液器，导管或接头脱开时，尤其是

27、头高半卧位时，易发生气栓。应注意头低位，并随时注意不与大气相通。 7. 血栓形式与栓塞 多见于长期置管，采用静脉高营养疗法的病入，发生率30-80，应注意液体持续滴注和定期肝素冲洗。 8血管和心脏穿孔 为极少见并发症，与导管过硬，插入时有阻力强行突破有关。可导致血胸、纵隔血肿和心包填塞。应注意预防：导管不宜过深；妥善固定尽量不使移动；导管不可太硬；置导丝或导管遇阻力时不宜强行送入。 四、肺动脉压监测 (一)慨述20世纪50年代就有报道肺毛细血管嵌压能反映左心室充盈压，1970年Swan和Ganz首先研制成特殊的导管(Swan-Ganz漂浮导管)，统称肺动脉导管(PAC)，1972年首先用于临床

28、。导管顶端带有气囊可通过中心静脉穿刺人路置入，导管随血流经右房、右心室和肺动脉，进入肺小动脉，将导管气囊充气后所测压力称肺小动脉压或肺动脉嵌入压(PCWP)。从而为血流动力学监测开创了崭新的一页。该技术可测定中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、右室压(RVP)、平均肺动脉压(PAP)，肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PDAP)和PAWP(PCWP)。现广泛用于危重医学病人的监测，后发展为光纤肺动脉导管可直接测定混合静脉血氧饱和度，最近的导管通过近端加温远端测温利用热稀释原理可连续测定心输出量，可获得外周血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PW)、每搏量(SV)、每搏指数(S1)、心指数

29、(CI)和氧输送(DO2)与氧耗(VO2)平衡等许多重要生理数据，使心血管监测及治疗进人以定量指标为依据的时代。 (二)适应证与禁忌证 1适应证 左心功能不全，心源性、低血容量、感染性休克及多脏器衰竭、严重缺氧性心脏病、近期心梗及不稳定心绞痛、严重休克、大量失血及体液改变、低心排综合征、心脏大血管手术，估计伴大出血或大量体液丧失者，在心衰、肺动脉高压、严重缺水和慢性阻塞性肺疾患、血流动力学不稳定需用强心药或主动脉内囊反搏维持者等。 2禁忌证 三尖瓣或肺动脉辨狭窄，右心房内或有心室内肿瘤或血栓，法乐氏四联症为绝对禁忌证。而严重心律失常、凝血障碍及近期置起搏导管者视为相对禁忌。 (三)穿刺插管器材

30、及操作方法 1穿刺插管工具 Swan-Ganz漂浮导管，常用为四腔，成入用F7或F7.5号，小儿用F4或F5，不远X线。F7管长约100cm，从顶端开始每10cm有一呈黑色环形标志作为插管深度指示。每根导管有三个腔和一根金属导线。导管顶端开口供测量动脉压及取血标本。导管近端开口(距顶端30cm)用于测右房压(RAP)及CVP，第三开口于近顶端气囊内，气囊充气量为1.251.5mL，充气后有助导管随血流向前推进。金属导线终止于导管顶端3.5-4.0cm，与热敏电池相联，另一端接上连续心排量测定仪(CCO)，另有测定SvO2的光学探头位于导管顶端。 （2)经皮穿刺PICA的物品包括导管鞘、静脉扩张

31、器、旁路输液管及漂浮导管保护外套。市售的Swan-Ganz漂浮导管包括全部以上物品，主要为Baxter及Arrow公司的产品。 2穿刺操作方法 (1)插管途径。可经颈内静脉、股静脉、贵要静脉等径路置入但导管达右心房距离越长，感染机会越多，以颈内静脉最为常用。 (2)操作技术。由二人操作，常规消毒铺巾，检查器材是否齐全，测试气囊有否漏气，肝素盐水冲洗所有导管，同时监测ECG及压力波形。颈内静脉穿刺，成功后置人导丝将F8.5导管鞘套在静脉扩张器外面，皮肤及皮下扩张后将其推人静脉后，拔出导引钢丝，连接旁路输液管，此时可回抽到静脉血，排净腔内气体开始输液。将F7号漂浮导管装上保护外套，助手扶住其远端，

32、通过导管鞘尾部将漂浮导管插入颈内静脉，插入15-20cm左右即可进入右心房，示波器上显示RAP、将气囊部分充气，以利导管“飘”向前进。入右心空后，压力突然增高，下降支可迅速回零，出现典型右室波形，舒张压较低。此时气囊完全充气(1.2-1.5cm/F7，0.5-0.75mL/F5)，充气后即可减少导管顶端对右室壁的刺激，减少心律失常的发生，又使导管容易向肺动脉推进。若导管碰到右室壁，压力波形呈平台、波幅减低，则应将气囊放气，退出1-2cm直至见到RVP波形后，再充气向前推进。导管进入肺动脉时，收缩压改变不大，而舒张压显著升高，呈动脉波形，有重搏切迹，舒张期下降支逐渐下降，再继续向前，即可嵌入肺小

33、动脉分支，最佳嵌入部位应在左心房水平肺动脉第一分支，并发现PAWP波形。若波幅极小，或呈现近似直线，则表示嵌入部位太深，应调整导管位置。导管已达满意嵌入部位的标谁是冲洗后，呈典型肺动脉压力波形，充气囊后出现PAWP波形，放气后又再现PRP波形， PAWP低于或等于PADP，PADP-169mmHg)PAWP。 注意事项 应顶端位于左心房同一水平。可拍摄胸片确定导管位置，导管顶端远侧肺血管必须充满血液，PAWP才准确反映LAP。导管高出左心房水平或应用PEEP时则PAWP大于LAP。导管嵌入最佳部位，放气后又退到原处，深吸气时测PAWP明显低于吸气期，而机械通气时胸内压为正常值，PAWP可假阳性

34、增高，应注意呼吸和机械通气的干扰。应尽可能缩短留置时间，长期应用可能发生栓塞和感染。皮肤开口处应每天消毒和更换敷料，定期用肝素冲洗，全身抗生素治疗。 4压力测定的判定 当PAWP大于LAEDP时，可能与正压通气、PEEP、胸内压升高、PAC不在肺III区。慢性阻塞性肺疾患、心动过速、肺血管阻力升高、二尖瓣阻塞(狭窄)、二尖瓣返流、心内左向右分流等因素有关：而PAWP小于LVEDP时可能与主动脉脉返流，左室顺应性降低，肺动脉分支减少(全肺切除、肺栓塞)有关。传感器的故障也可导致测压错误，如压力定标错误、传感器位置不当(未在左心房水平)。测压系统中存在较大气泡可使所测压力衰减压力值偏低，若有小气泡

35、，可使压力值偏高，这些因素排除后，才可难确评估所测数据。 5并发症的防治 PAC是一项很有价值的临床监测技术但因为有创，所以可能会发生一些并发症，有些是较严重的。 (1)心律失常。通过右心室易发生房性或室性心律失常，尤见于导管裸露的顶端触及心内膜，故入右心房后气囊充气覆盖导管尖端。同时遇到阻力时不可用力。在ECG监测下，以室性早搏最为常见，可吸氧和(或)静注利多卡因进行防治。 (2)气囊破裂。多见于肺高压和重复使用气囊的病人，应注意检查和保护气囊，导管储藏环境应小于25，充气量不要大于1.5mL，应间断及缓慢充气。 (3)肺栓塞。导管插入过深，位于小动脉分支内，气囊过度膨胀或长期嵌入，血管收缩

36、时气囊受压及导管周围血栓形成，必要时拍胸片，以检查导管位置及套囊充气情况。 (4)血栓形成及栓塞。导管周围的血栓形成可堵塞插入导管的静脉。出现上肢水肿、颈部疼痛和静脉扩张的病人提示深部静脉血栓形成和栓塞。低血压和高凝状态及抽取标本后没冲洗则容易发生。应注意冲洗，保持导管通畅。 (5)导管扭曲、打结、折断。应退出和调换，有时很困难，可在x线远视下放松气囊后退出，不宜损伤心内结构。导管折断较罕见，与放置过久，塑料老化有关，故插管应仔细检查导管质量并避免反复使用。 (6)肺动脉破裂与出血。因气囊过度充气，肺动脉高压病人的肺动脉壁脆而薄，则可致破裂与出血，应注意避免过度充气。 (7)感染。操作过程严格

37、无菌，加强护理和全身应用抗生素以防治感染。五、心血管超声监测 心血管功能的监测中超声的方法是一种无创的方法，科学家在此方面进行了大量的探索。主要原理多利用超声具有穿透性和反射性的持点，能显示心脏各部位结构和功能状态。现将主要方法的临床应用概要介绍如下。 (一)M型超声心动图 在全面反映组织结构的空间方位上有一定的局限性，但根据所测出的曲线图上界面活动所经历的时间和距离，能准确地反映心脏、大血管上某一特定点的活动轨迹，从而计算其活动幅度，活动速度等一系列参数。 (二)二维超声心动图(2DF) 二维(切面)超声心动图用各种切面的方式直观地显示心脏、大血管与其解剖结构相一致的每一平面的形态及其活动，

38、可直接观察到心脏各腔室的大小、瓣膜活动的状态以及心脏各部分的解剖结构有无缺损或畸形，检测心腔内肿瘤及血栓、测定心包积液以及心功能的测定。 (三)多普勒超声心动图(DE) 多普勒超声心动图是用超声技术测定心脏及大血管血流情况的一种方法，可无损伤地测定心脏及血管内任何一点的血流方向，速度和性质，从而判断心内分流和瓣膜狭窄排血量、瓣膜返流量、心内分流量以及心功能的泅定。 (四)三维超声心动图 近年来发展的三维超声心动图始于70年代，利用计算机技术根据心室的实际形态，连续截取不同旋角的二维断面，通过图像的数字化，再重建心室的三维实时图像。在此基础上测算的心室容量有更好的相关性，目前，该技术可显示心脏容

39、量的大小、心室壁局部与整体的运动，并可进行各种心功能参数的测算。最新的进展能显示某些先天性畸形如ASD与VSD的整体轮廓，但还远不能满足临床应用的需求。近年发展有经食管的三维超声心动图，是一项新技术，通过放入食管的超声探头，在选定适当的深度与方向后，可清晰显示心脏的纵轴切面图像，用角度定位器确定探头方向，顺时针方向转动进行全面观察，顺序截取一系列图像，当连续回放时即能观察心脏三维结构的活动状态，所得图像较经胸壁探查所得者轮廓更清晰，形象更直观。 (五)经食道超声心动图 经食道超声心动图(Transesophageal echocardiograph，TEE)是一门快速发展、并真正适于围手术期的对心脏大血管病变及心功能状况进行超声检查的新技术，超声探头从食管内发射及接收超声波得到高质量的图像。该技术是心脏超声显像技术领域的一大进步，目前所用乃食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。利用心电图确定心脏机械收缩时相，二维超声心动图测定瓣膜环口面积，多普勒血流计测定经过该瓣环口的血流速度，从而计算出每搏量，然后与心率相乘获得心排