心肌损伤的标志物

1、本章考点：1.酶学检查（1）急性心肌梗死时心肌酶及标志蛋白的动态变化（2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亚型、乳酸脱氢酶及同工酶检查在心肌损伤诊断中的临床意义及方法评价2.肌钙蛋白、肌红蛋白检查及BNPNtpro-BNP（1）肌钙蛋白T和I的测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义（2）肌红蛋白测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义（3）在诊断心肌梗死和进行溶栓治疗时，综合考虑应选择的试验及其临床意义（4）BNPNtpro-BNP临床应用急性缺血性心脏病在欧美国家具有很高的死亡率，我国近年来有明显增加的趋势。典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。大量的临床实践发现，约有25%的急性

2、心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。在这种情况下急性缺血性心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要，尤其是AMI早期或临床症状不典型、ECG未出现明显改变的心肌梗死，如内膜下MI的诊断，并可及时指导、监测溶栓治疗和对预后进行判断，降低AMI后的死亡率。基于AMI后梗塞部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中病理生理改变，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。决定一种标志物血浓度变化的因素有该物质的分子大小、在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。典型的AMI心肌损伤标志物改变随

3、发作时间的推移而呈现典型的变化（表3-9-1）：表3-9-1急性心肌缺血损伤标记物标志物分子量（KD）医学决定水平胸痛后升高时间（h）达峰时间（h）恢复时间（h）增高倍数Mb17.810013671830520CK862003810367296525CK-MB8625389304872520MB2/MB11.51448122435MM3/MM11.0248122432512LD1351402408182472610d35LD1/LD21.0612243647d510CTnT390.1361248514d30200CTnI240.5581448410d2050AST9345812164836d2

4、25一、酶学标志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB），乳酸脱氢酶（LD）及其 同工酶（LD1），天门冬氨酸转移酶（AST）。九十年代以后，AMI生化标志物研究非常活跃，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，明显地增强了血清生化标志物在AMI早期诊断和病情监测中的作用。而AST、LD及其同工酶，包括HBDH等在内的血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中的作用越来越小，已逐渐少用以致基本不再应用。下面我们对这几种酶学的特点、分布及在AMI诊断和其他疾病诊断中的应用

5、价值做一介绍。（一）肌酸激酶肌酸激酶（CK）分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。在人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、胰、红细胞等CK的含量极少。胞浆CK的酶蛋白部分由两个亚基组成，不同亚基的组合将其分为CKMM、CKMB、CKBB三种同工酶。骨骼肌里几乎都是CKMM，胎儿肌肉组织和富含平滑肌的器官，如胃肠道、膀胱、子宫也都有一定量CK，但CKBB含量相对颇高，脑中CKBB含量明显高于其他组织；心肌是含CKMB较多的器官，而且心肌不同部位CKMB含量也

6、不尽相同，前壁>后壁，右心室>左心室，所以不同部位AMI时MB的释放量不仅与梗塞面积、程度有关，也和梗塞部位有关。在心肌、骨骼肌和脑等组织细胞的线粒体内还含有另一种结构不同的CK，它也是二聚体，称为CKMiMi（线粒体CK）。CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。血清中CK的测定方法是连续监测法。IFCC发表了CK测定的参考方法。参考值：男24195UL女24170ULCK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。男性因为肌肉容量大，血清CK活性要高于女性。新生儿出生时，由于骨骼肌受到损伤和短暂的缺氧可引起CK释放，故血清CK水平约为成人的

7、23倍；出生后7个月可降至成年人水平。儿童和成人的血清CK会随着年龄的增长而发生变化：女性的平均CK值在最初20年中会呈下降趋势，以后变化不大，而男性的平均CK值在1520岁会出现生理性的高峰，其他时间变化不大。老人和长期卧床者由于肌肉容量减低也可能低于成人水平。在不同种族之间，白人的CK活性通常为黑人的23。故在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。临床意义：1.当发生AMI时，CK活性在38小时升高，血中半寿期约为l5小时，峰值在1036小时之间，34天后回复至正常水平。AMI时CK升高一般为的数倍，很少超过的30倍。2.如果在AMI后及时进行了溶栓治疗出现（再灌注）时，梗塞区心肌细胞

8、中的CK就会被冲洗出来，导致CK成倍增加，使达峰时间提前。故CK测定有助于判断溶栓治疗后是否出现。但总CK活性测定仅有中度敏感，不能检出很早期的。如在发病4小时内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%60%。3.施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。值得注意的是，心脏插管以及冠状动脉造影在导致CK总活性升高的同时，可以引起CKMM 同工酶的升高，但CKMB同工酶的活性上升并不明显。4.心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增高。5.生理性增高 人体在运动后将导致CK活性

9、明显增高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅度越大，通常在运动后l220小时达到峰值，并维持3648小时。一般而言，对于较少运动的人，运动时间越长、幅度越剧烈，则CK上升的幅度越高；而对于训练有素的运动员，则CK在同等条件下增高的幅度有限；也有报道，怀孕妇女通常在1426周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高，分娩时CK升高。6.由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现粘液性水肿）时，CK极度升高，活性常高于参考数值数十至数百倍。7

10、.在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。8.长期卧床，CK可有下降。注意事项：（1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。AMI发病8h内查CK不高，不可轻易排除诊断，应继续动态观察；24小时CK测定意义最大，因为此时CK应达峰值，如小于上限，可除外AMI；发病48h内多次测定CK不高，且无典型的升高、下降过程，可怀疑AMI的诊断；但要除外两种情况：CK基础值极低的病人发生心梗时其CK升高后可在正常范围内；心梗范围很小，心内膜下心梗。（2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可做为CK分析的标本。常用的抗凝剂为肝素，其他抗凝剂或多或少地会对CK活性的测定产生影响，但黄疸和混浊标本对结果无影响。（

11、3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶 （myokinase）它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。加入AK抑制物如单磷酸腺苷（AMP）的试剂盒可抗溶血的干扰。（二）肌酸激酶同工酶CK是由M和B亚单位组成的二聚体，形成CK-MM（主要存在于骨骼肌和心肌中）、CK-MB（主要存在于心肌中）和CK-BB（主要存在于脑组织中）三种同工酶，此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。CK-MB测定方法：两种参考值：CKMB活性1024UL，cutoff limit（诊断限）：>25UL（免疫抑制一酶动力学法）<6% total CK，

12、cutoff limit：>6% total CK（琼脂糖凝胶电泳法）MB质量（maSS）男1.354.94ngml；cutoff limit：>5ngml （免疫学法）女0.972.88ngml；cutoff limit：>5ngml （免疫学法）临床意义（1）关于AMI1）通常血浆中的CK-MB来自心肌，若患者具有CKMB活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI。CKMB质量用于心梗的诊断时，所用诊断界值推荐为正常人参考数值上限的99%分位。CK-MB mass胸痛发作3小时后的诊断AMI阳性率可达50%。6小时的诊断阳性率

13、可达到80%。2）AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在38小时出现升高，达峰时在发病后930小时，于4872小时恢复至正常水平。与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。由于诊断窗较窄，无法对发病较长时间的AMI进行诊断。临床上也可利用这一点对再梗死进行诊断。3）以血清CK-MB水平评价AMI的梗塞面积大小存在一定的争论，一般认为，梗塞范围较小者，CK-MB达峰时间较早，恢复正常时间较短。实际CKMB达峰时间更与病情的严重程度而不是梗塞的面积相关，由此可认为CK-MB达峰早者比达峰晚者预后好。4）溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。下壁AMI在

14、治疗2小时后CK-MB增加2.2倍以上，前壁AMI在治疗2小时后增加2.5倍以上，均提示心肌出现再灌注，上述标准的敏感度为85%，敏感度为100%。（2）关于不稳定性心绞痛（UAP） 当心肌缺血时CK-MB常不增高，故UAP患者大多数无CK-MB增高，即便增高也不超过正常上限的2倍。（3）CK-MB并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少量存在。外科手术和骨骼肌疾病时常出现假阳性。急性骨骼肌损伤时可出现CK-MB一过性增高。但CK-MBCK常<6%，藉此可与心肌损伤鉴别。也有人建议以CKMB质量总CK活性的比值为80ngU作为CKMB的心肌来源与骨骼肌来源的鉴别。注意事项：（1）由于目前CK-

15、MB的测定：临床使用的免疫抑制一酶动力学法不特异，在急性脑外伤、癫痫时BB明显增高，恶性肿瘤（如恶性组织细胞病）因胚胎化细胞产生BB增加，这些病人的血清在应用M亚基的抗体封闭法测定CKMB活性时，也可见所谓的“CK-MB”增高，但实际是BB增高。CKBB、巨CK、线粒体CK以及某些CK的变异体都不会被M亚基的抗体封闭，这些均致CK-MB结果偏高，在日常检测中假阳性率颇高，故不少国内外学者建议摒弃此法。相比之下采用免疫学的方法测定CK-MB质量受到的干扰少，值得推广。（2）由于CK活性很易受到EDTA、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝标本。CK-MB在常温下不太稳定，通常

16、言样本应在2448小时内测定。如果不测定，应将其血清或血浆分离，置于低温保存，温度越低，则保存时间越长。（三）乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶（LD）分子量为l35140KD，由两种亚单位组成：H（表示heart）和M（表示muscle）。它们按不同的形式排列组合形成含4个亚基的5种同工酶，即：LD1（H4）、LD2（H3M1）、LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD5（M4）。LD催化丙酮酸与乳酸之间还原与氧化反应，在碱性条件下促进乳酸向丙酮酸方向的反应，而在中性条件下促进丙酮酸向乳酸的转化（为逆反应）。LD是参与糖无氧酵解和糖异生的重要酶。由于LD几乎存在于所有体细胞中，而且在人体组织中

17、的活性普遍很高，所以血清中LD的增高对任何单一组织或器官都是非特异的。在AMI时升高迟、达峰晚，故对早期诊断价值不大。由于半寿期长（10163小时），多用于回顾性诊断，如对入院较晚的AMI病人、亚急性MI的诊断和病情监测。LD在组织中的分布特点是心、肾以LD1为主，LD2次之；肺以LD3、LD4为主；骨骼肌以LD5为主；肝以LD5为主，LD4次之。血清中LD含量的顺序是LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。LDH总活性测定LD最常用的方法有两大类：测定酶在正反应中NAD的还原速率（LP），此法在国内临床试验室中广泛应用；测定酶在逆反应中NADH的氧化速率（PL）。IF

18、CC推荐的LDH测定参考方法是基于LP的反应。参考值：100240UL（LP）临床意义：（1）用于AMI和亚急性MI的辅助诊断：AMI后818小时开始升高，峰值为2472小时，持续时间610天。AMI时LD的升高倍数多为56倍，个别可高达10倍。（2）由于LD特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。如LD持续正常，可除外组织、器官损伤；如LD总酶活性升高，可能有组织、器官损伤，常用于广泛性癌症化疗时的监测。（3）各种疾病的急性时相、血液病（巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血）、心肺疾患（AMI、肺梗塞）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、心力衰竭和心包炎时肝淤血）、恶性肿瘤、肾疾患

19、、脑血管病变、肌病、休克等LD及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。（4）同工酶测定：多种因素都可导致LD升高，因此LD诊断的特异性差。可通过LD同工酶分离和定量来提高其诊断特异性。LD同工酶分离和定量的方法主要为电泳法。心肌损伤时主要是LD1 同工酶增高，因此测定LD1 同工酶才对AMI诊断有意义。如采用LD1总LD比值则可进一步提高诊断的特异性。但由于方法繁琐，目前LD同工酶测定在AMI诊断上应用少。参考值：LD1 27.6%36.4%LD2 36.4%43.0%LD3 13.1%20.1%LD4 5.2%9.2%LD5 1.9%7.1%同工酶的比例应为：LD2>LD1>L

20、D3>DL4>LD5（小儿有时可出现LD1>LD2）；其中，LD1LD2<0.7，AMI的诊断限为LD1LD2>1.0。由于不同实验室试验条件不同，故各实验室应有自己的参考值。临床意义：（1）通常在AMI后6小时LD1开始出现升高，总LD活性升高略为滞后。由于AMI时LD1较LD2释放多，因此LD1LD2>1.0，LD1LD2比值的峰时约在发病后2436小时，然后开始下降，发病后47天恢复正常。（2）当AMI病人的LD1LD2倒置且伴有LD5增高时，预后比仅出现LD1LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。（3）LD1活性大于LD2或出

21、现LD图形倒置也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血，但体外溶血通常不会导致LD1>LD2。（4）在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时。由于LD5在血清LD中所占比例很少，总LD测定往往不易检出。但同工酶检查可出现LD5>LD4，在胆道梗阻未累及肝实质前仍为LD4>LD5。恶性肿瘤肝转移时常伴有LD4和LD5升高。（5）骨骼肌疾病时LD5>LD4，各型肌萎缩早期LD5升高，晚期可出现LD1和LD2升高。（6）肺部疾患可有LD3升高，白血病时常有LD3和LD4的升高。（四）-羟丁酸脱氢酶（少用）由于LD专一性不强，可作用于一系列具有酮酸结构的化合物。当以-

22、酮丁酸作底物时所测酶的活性就称为-羟丁酸脱氢酶（-hydroxybutyrate dehydrogenase）活性。-酮丁酸是LD1和LD2的共同底物，其活性实际上就是两种同工酶之和。由于具有4个H亚基的LD1比其他同工酶对-酮丁酸有更大的亲和力，故可用该指标反映LD1的活性变化。由于试验所采用的底物与LD测定不同，其酶活性不等于乳酸为底物的LD1和LD2的活性之和。参考值：90220UL临床意义：同LD1，用于AMI和亚急性心肌梗死的辅助诊断。注意事项：1.标本采取时应注意避免溶血。红细胞中LD是血清中的100倍，故溶血可使结果偏高。草酸盐抗凝剂抑制LD，应避免使用。由于LD的稳定性与温度有

23、很大关系，不同的同工酶在不同的温度下稳定性也不同，因此不管在什么温度下（包括冷冻）保存，均可导致LD酶活性丧失。2.LD及其同工酶作为早期诊断AMI的标志物，特异性和敏感度较差，目前在临床上的应用已逐渐减少。（五）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）AST为心肌酶谱的传统项目。由于AST在AMI发作后动态变化与LD相似，且无特异性，现已不用作心肌损伤的标志。二、心肌损伤的蛋白标志物在过去三十年中，实验室诊断AMI主要是通过测定“心肌酶谱”。但是酶学指标存在许多不足，酶活性一般在发病后一段时间才出现升高，因而对AMI早期诊断不很敏感。另外酶学指标特异性较差，在人体其他组织，尤其骨骼肌中大量存在，这些组

24、织疾病也可导致“心肌酶”升高。此外，酶学指标在AMI后持续时间不很长，各自的诊断时间窗较短。八十年代，CK-MB活性测定曾被认为是诊断AMI的“金标准”（Golden Standard），但其在骨骼肌损伤出现假阳性确是无可争辩的的事实。所有酶学指标均无法有效地诊断minor myocardial damage（MMD，微小心肌损伤），这对不稳定心绞痛的诊断、预后和治疗极为不利。由于酶学指标的上述缺点，人们不断地寻找新的指标来替代它们。理想的生化指标要求：对心肌具有高度特异性，在心肌中具有高浓度，而在其他组织中不存在或极少；在心肌损伤时能够迅速、大量地释放到血液中，从而保证可以早期、灵敏的诊断A

25、MI；其异常可以在血液中持续较长时间、稳定，利于检测；测定时间短、费用低廉。目前尚没有一项标志物达到同时具有上述4项特点。九十年代CK-MB质量的测定，确定了这一指标在诊断AMI中不可替代的地位。近几年研究证明心肌蛋白质如肌红蛋白（Mb）和心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤的诊断和治疗监测中更有价值。随着灵敏、特异的心肌标志物的临床应用，使得心肌缺血损伤可能在发病早期检出，因此专家们提出了急性冠状动脉综合征（ACS）的概念。ACS是指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛（UAP），或为AMI

26、，甚至心律失常导致突然死亡。心肌蛋白标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。肌红蛋白目前是ACS时最早升高的标志物，心肌肌钙蛋白是ACS的确诊标志物。（一）肌红蛋白肌红蛋白（Mb），分子量为17.5KD，是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。由于骨骼肌和心肌组织中的Mb免疫学性质相同，因此用免疫学方法无法将其分辨开。近年来随着单克隆技术的发展，建立了荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法测定Mb，灵敏度达到了ng水平、操作简单，可在数十分钟内完成测定，已越来越广泛地为临床所接受。

27、参考值：男性2080gL女性l070gL诊断限：>100gL血清Mb水平随年龄、性别及种族的不同而异，黑人的Mb水平要高于白人。临床意义：（1）由于Mb的分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在AMI发病后13小时血中浓度迅速上升，67小时达峰值，l2小时内几乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作为AMI的早期诊断标志物。（2）由于Mb半寿期短（15min），胸痛发作后612小时不升高，有助于排除AMI的诊断，是筛查AMI很好的指标。（3）由于在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病l830小时内可完全恢复到正常水平。故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞

28、或者梗塞再扩展。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。（4）Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标。注意事项：（1）由于Mb也存在于骨骼肌中，而且仅从肾小球滤液中清除，所以急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、长时间的休克、急性或慢性肾功能不全时Mb都会升高。当Mb作为早期、定量诊断AMI的生化标记物时应除外上列疾病或与之有关的疾病。（2）不同厂家试剂盒对标本的要求也不同，应按要求取血。如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和检测技术所得参考值不同。故各实验室都应建立各自的参考值范围。（3）由于碳酸酐酶同工酶不存在于心肌，主要存在于骨骼肌；而其从骨骼肌中的释放模式

29、又和Mb相同，故有人通过MbCA 比值来提高Mb诊断AMI的敏感性和特异性，研究表明MbCA 于AMI症状出现2小时后就见升高，敏感性和特异性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌损伤的标志物之一。（二）心肌肌钙蛋白肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTn I）和肌钙蛋白C（TnC）。目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。肌钙蛋白T（TnT）分子量为 37KD，是原肌球蛋白结合亚基。有三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白T（sTnT）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还有心肌型。心肌肌钙蛋白T（cTnT）的大

30、部分是以C-T-I的复合物形式存在于细丝上，6%8%以游离的形式存在于心肌细胞浆中。因cTnT与骨骼肌TnT的基因编码不同，骨骼肌中无cTnT的表达。cTnT相对于两种骨骼肌亚型有40%的不同源性。cTnT分子稳定、亲水、特异性抗原决定簇的反应性好。目前所用的单克隆抗体为对心肌特异的捕捉抗体和标记抗体。TnI（肌钙蛋白I）存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白I（sTnI）中存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，它们具有相似的分子量（20KD），但二者之间的氨基酸序列约存在40%的差异；第三种为心肌型。心肌肌钙蛋白I（cTnI）与骨骼肌型的氨基酸序列也存在40%的差异。但人的eTnI氨基末端比sTnI多31个am

31、ino acid，使其molecular weight达到22KD，这种独特的顺序使之具有较高的心肌特异性，有助于制备相应的单克隆。cTn是以cTnI-C-T复合物和游离cTnI形式存在于心肌细胞中，心肌损伤时释放到血循环中后，cTnI-C-T可进一步分解为cTnI-C复合物和游离cTnI。故血循环中除cTnI-C-T、游离cTnI外还有cTnI-C，而且cTnI-C是其在血液中的主要形式。其代谢产物由肾脏排出体外。TnC分子量为l8KD，是Ca2+结合亚基，每个分子结合2个Ca2+。心肌和骨骼肌的TnC结构相同。由于cTnT和cTnI与骨骼肌中的异质体分别由不同基因编码，具不同的氨基酸顺序，

32、有独特的抗原性，故它们的特异性要明显优于CKMB同工酶。心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT和cTnI则不会超过其临界值。由于它们在正常血清中含量极微，在AMI时明显增高，且增高倍数一般都超过总CK和CK-MB的变化。cTnT和cTnI由于分子量小，发病后游离的cTn从心肌细胞浆内迅速释放人血，血中浓度迅速升高，其时间和CKMB相当或稍早。虽然肌钙蛋白半寿期很短（cTnT 2小时，游离cTnI的半寿期据报道为2h5d不等），但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高，故它兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。故目前cTn

33、已有逐渐取代酶学指标的趋势。肌钙蛋白的测定主要采用双抗体夹心的免疫学方法，检测方法则包括化学发光以及电化学发光等。参考值：cTnT<0.04ngml，AMI cutoff value>0.1ngml以下均为贝克曼Access化学发光分析系统的数据，不同厂家的试剂其诊断界值不同cTnI<0.04ngml（99%分位）CV%为l0%的测定值为0.1ngMI非ST段抬高性心肌梗死cTnI诊断界值在0.16ngml诊断时，特异性和敏感度达85%95%。0.040.16 ngml不排除急性冠脉综合征。临床意义：cTn被认为是目前用于ACS诊断最特异的生化指标，它们出现早，最早可在症状发

34、作后2h出现；具有较宽的诊断窗：cTnT（514天），cTnI（410天）。在它们的诊断窗中，cTn增高的幅度要比CK-MB高510倍。由于在无心肌损伤时cTn在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌损伤的诊断，这是以前酶学指标所难以做到的。cTn还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾患病人，即便ECG或其他检查（如运动试验）阴性，只要cTn增高，应视为具有高危险性。1.是早期诊断AMI最好的标志物AMI病人于发病后36小时升高，发病10120小时内检测敏感性达100%，峰值时间于发病后l048小时左右出现，呈单相曲线，可达参考值范围的3040倍。出现峰值较晚或峰值较高的病人增高可持续23周。对

35、于非Q波MI、亚急性MI或用CKMB无法判断预后的病人更有意义。2.对UAP预后的判断UAP患者常有MMD发生，但又达不到AMI的诊断标准。这种缺血性心肌损伤可通过cTn升高得以发现。UAP患者cTn升高幅度小，经治疗后约23以上转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI有本质不同。cTn升高者是发展为AMI或猝死的高危人群，动态观察cTn水平变化对其诊断与判断UAP预后具有重要意义。有研究表明UAP患者中cTn升高组30天内AMI、心脏猝死和顽固性心绞痛的发生率为43.8%，明显高于cTnT正常组（7.1%）。这说明如UAP患者cTn正常，则预后良好，如cTn阳性则应严密监视，可进行

36、冠脉造影，观察冠脉病变严重程度，并给予药物治疗。如可能，应进行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉搭桥术（CABG）。cTn对UAP诊断的时间窗为胸痛发作后数小时至数天，也可达数周，与心肌缺血损伤时间的长短有关。应在cTn和CK-MB质量各自诊断的时间窗内适当地多次测定此二指标才能推断。3.对于ST段抬高的AMI病人，迅速地再血管化已成为临床标准的治疗方案。溶栓治疗和或PTCA可再通冠脉和减少死亡率。目前较为理想的非入侵性的溶栓疗效的判断组合为：生化标志物加典型的临床表现或ECG变化。冠脉再灌的早期指标有CK-MB、Mb。CTn对于再灌的评估不够理想。4.估计梗塞面积和心功能cTn后期

37、峰值与梗塞面积呈正相关，可反映心肌细胞坏死的数量；但利用cTn的峰值浓度来估计梗塞的面积不一定可靠。但cTn累积释放量与心功能受损程度呈正比。5.其他MMD，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺机能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰时cTn也可升高。有研究表明：心肌酶谱测定在心肌炎诊断中敏感性很低（15%），但cTn有相对较高的检出值和较长的上升时间。多篇研究表明急性心肌炎的病人cTnI的阳性率较高（88%），但多为低水平增高。6.由于其他心肌标志物的心肌特异性不如cTn，故cTn被推荐用来评估围手术期心脏受损程度，确定有无围手术期AMI或了解心脏及瓣膜手术时心

38、脏保护措施是否得当，特别是冠状动脉搭桥术后MI和MMD的鉴别。一般有围手术期MI者cTn会持续释放，血中浓度可达5.523ngml，术后第四天达高峰；无MI者cTn释放取决于心脏停搏时间的长短，动脉被夹注时间短暂者术后第一天cTn有轻度增高，动脉被夹注时间较长者血中cTn增高可延续至术后第五天。7.cTnT用于血透病人心血管事件预测，其临床价值有待于进一步研究。有文献报告cTnT增高提示病人预后不良。冠状动脉粥样硬化性心脏病或猝死的可能性加大。cTnI因透析柱吸附而灵敏度不够。注意事项：（1）在对AMI诊断方面，cTnT和cTnI价值相同。（2）由于目前cTnT的试剂为Roche公司专利，只有

39、一家出品该试剂。而cTnI试剂生产厂家很多。由于cTnI分子在血液中极易被蛋白酶先从C末端（amino acid 130），再从N末端（amino acid 110210）降解；cTnI表面含2个丝氨酸和2个半胱氨酸残基，丝氨酸残基在体内被蛋白激酶A磷酸化，使cTnI分子构型改变，可影响抗体与之结合；AMI时血循环中50%的cTnI是磷酸化形式。半胱氨酸残基易被氧化或还原，这也将改变cTnI分子构型。只有制备针对cTnI分子中部稳定区抗原决定簇，并同时不受以上因素影响的单克隆抗体才能对心肌释放的cTnI进行等分子的测定。市售试剂盒针对cTnI不同的抗原决定簇抗体的识别位点不同，有些抗体结合部位

40、恰在上述不稳定或构型改变区域，检测血中cTnI的存在形式也不一样，故不同试剂盒的参考范围相差很大，cTnI的标准化是当前急待解决的大问题。选择针对稳定表位的单克隆抗体的试剂如贝克曼accuTnI试剂，可以得到稳定的检测结果。（3）最好建立本实验室参考值。（4）血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。（5）严重的溶血将影响测定结果，但轻微的溶血或脂血对结果不造成影响。有报道，某些cTnI试剂盒可能受到人抗鼠抗体、嗜异性抗体及类风湿因子的影响。三、心脏标志物的临床应用建议急性心肌梗死的标志物从酶类发展到蛋白类，从诊断特异性和敏感性来看，蛋白类标志物优于酶类标志物。1.早期标志物：指

41、症状出现6小时内血液中升高的标志物。Mb（AMI发生0.5-2小时可升高）CK、CK-MB（AMI发生3-8小时可升高）cTnT、cTnI（ AMI发生3-6小时可升高）可作为早期的标志物。2.中晚期标志物：指症状发生后2-3天或更长时间的病人，LDH及其同工酶 （维持6-10天）cTnT （维持5-7天）cTnI （维持10-15天）可作为中晚期标志物。3.排除标志物：可作为排除标志物的有Mb（早期阴性可排除，晚期阴性不能排除）cTnT,cTnI （中晚期不升高不能完全排除）4.确证标志物：指在症状出现后6-12小时升高，并能维持异常升高几天，必须有高的灵敏度和特异性。cTnT,cTnI是目

42、前认为最好的确证标志物，但仍需结合病史和其他实验室检查作出诊断。5.经济原因：蛋白类标志物测定相对酶类测定花费较高。6.分析时间周期：严格控制总的分析时间在1小时内。1988年deBold从猪脑中发现了一种具有利钠利尿作用的多肽，命名为脑钠肽，又称B型钠尿肽（BNP）。很快发现，BNP的主要分泌部位在心室。人心肌细胞首先合成的是含108个氨基酸的B型钠尿肽原（proBNP），之后在内切酶的作用下被切割为含76个氨基酸的N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP，MW 8.5 kD）和含32个氨基酸的C端多肽BNP（MW 3.5 kD）。钠尿肽家族的分子结构中包括由二硫键连接构成的环状结构，可与钠尿

43、肽受体结合发挥利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的作用；NT proBNP不具有生物学活性。当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌合成和释放BNPNT-proBNP就会增多。国外大规模多中心临床试验的结果证实，BNPNT-proBNP是诊断心衰的较好的心肌标志物。欧洲心脏病协会（ESC）和美国临床生化科学院（NACB）分别于2001年和2004年将BNPNT-proBNP列人了其起草的“心衰诊断及治疗指南”和“心肌标志物的应用指南”中。欧美国家对于BNPNT-proBNP的临床应用研究已有十余年，成熟的试剂盒已被广泛应用于心衰疾病的诊断和鉴别

44、诊断。习题：1.A.CKB.MbC.cTnD.LD1E.AST1）用于术后心梗判断的较好指标是（）正确答案C2）AMI发生后，血中出现最早的心肌损伤标志物是（）正确答案B3）用于排除AMI发生的较好指标是（）正确答案B4）目前作为心肌损伤确诊标记物的指标是（）正确答案C2.患者，男性，45岁,突然感觉胸痛，4小时后到医院就诊。以下哪项检查对于排除心肌梗死最有帮助（）A.CKB.CK-MBC.cTnD.Mb E.以上都可以正确答案C补充内容：七十年代末，WHO（世界卫生组织）提出诊断AMI的标准：病史：急性、严重的胸痛（硝酸甘油无法缓解），超过20分钟；典型的心电图（ECA3）变化：持续异常的Q

45、波或在两个以上的导联出现Q波变化（时间持续24小时以上）；血清酶学变化：酶活性出现典型的升高和降低改变，并与临床症状相关联。随着新的标志物的出现，该标准已经得到进一步的修改。Angina和AMI过去一直被看成两个独立的疾病，但近年随着诊断和治疗方法的改进，人们对这两种疾病有了新的认识。目前多数学者认为，ischemic heart disease（缺血性心脏病）是从stable angina pectoris（SAP，稳定性心绞痛），到unstable angina pectoris（UAP，不稳定性心绞痛），到non-Q wave myocardial infarction（NQMI，非Q波

46、心肌梗死），到Q wave my-ocardial infarction（QMI，Q波心肌梗死）这样一个myocardial ischemia程度由轻到重的连续病理过程，不同阶段之间无完全清楚的界限，象波谱一样分布；临床表现既可交叉，又可不同。从临床角度来看，acute coronary syndrome（ACS，急性冠状动脉综合征）是涵盖了UAP、NQMI和QMI的一组病症。近年许多文献资料和随机对照试验中也将心肌梗死分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非sT段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）。临床实践证明，急诊病人的胸痛在疾病诊断时具有很大的挑战性，多数AMI病人都具有胸痛症状，通过E

47、CG和各种心肌损伤marker检查，可以确诊。但有2%4%的AMI病人因ECG未发现异常可能被漏诊；此外，UAP及其他心脏病患者，也常常主诉在入院前有持续数小时或数天的胸痛，甚至某些老人或胰岛素依赖性糖尿病人可能出现痛阈增高或者对疼痛反应迟钝的现象，导致临床上出现所谓的“无症状缺血性心肌损伤”。正确地选择心脏标志物，将使这些NSTEMI和UAP病人得到早期诊治。根据大规模的随机临床试验，或针对较小样本量的临床试验结果进行仔细分析，美国临床生化科学院（NCAB）于1998年起草了“急性冠脉综合征（ACS）时心肌标志应用建议初稿，并以多种方式征求了100多名专家学者的意见，修改后的建议于1999年

48、公开发表。1999年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）提出新的MI诊断标准。2001年美国临床化学杂志为它们配发了特约评论。建议主要就心脏标志物，特别针对心肌肌钙蛋白I（cTnI）和T（cTnT）实验室检测的注意的事项及其在急性心肌梗死（AMI）再定义中作用进行了科学合理的诠释。参照美国NACB的建议方式，2006年中华医学会检验学会继2002年后又组织专家起草并通过了适合我国实际情况的心肌损伤标志物的应用准则（中华检验医学杂志2006）。近几年来，随着对cTnI测定标准化工作的不断开展，对超敏C反应蛋白（hsCRP）和B型钠尿肽（BNP）N末端B型钠尿肽（NT-proBNP）

49、在ACS预后评估中的作用的进一步认识，以及对BNPNT-proBNP在心衰诊断和危险分层中的临床意义的的深入研究，2004年4月NCAB在美国Boston召开的贝克曼年度临床检验大会上正式提出了“急性冠脉综合征和心衰诊断标志物的应用指南草案（讨论稿）”，发表在互联网上公开征求意见。指南的总则指出，心脏标志物应该具有较好的诊断、危险性分类和预后估计的价值，对临床治疗病人有较好的指导价值，检测结果的解释应结合病人的病理生理变化，心脏生物标志物的应用并不能替代临床观察、分析和判断。检验部门应将心脏生物标志物列为24h随时检测的急诊项目，并且检测周转时间（TAT）应 <60min。TAT是指从血

50、标本采集到临床医生得到检测结果所需的时间。20032005年期间中华医学会检验分会组织有关专家进行多次研讨，有关心脏标志物包括心肌损伤标志物，心衰标志物和炎性标志物的临床应用共识如下。（一）关于心脏标志物在急性冠状动脉综合征（ACS）诊断中的应用建议诊断心肌梗死及危险分层所有出现ACS症状的患者均应进行心肌坏死标志物的检测；在对可疑ACS患者进行诊断性评估时心脏标志物应与患者的临床表现（病史、体格检查）、ECG联合应用。心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断MI的首选标志物，CKMB似乎是较cTnI灵敏。对于症状发作后6h以内就诊的患者，应测定肌红蛋白（Mb）。肌红蛋白较心肌肌钙蛋白和CKMB诊断的灵敏

51、度高，但骨骼肌损伤，肾脏滤过功能障碍时也升高，其测定主要用于MI的排除性诊断。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、-羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶（LDH）不再作为心脏标志物用于MI的诊断。患者就诊即刻应采血测定上述心脏标志物浓度，并进行动态监测，采血点为69h，如以上标志物均为阴性，而临床高度怀疑ACS，应继续采集l224h的标本进行测定。在1临床事件发生后的第一个24hr内，至少有一次测定cTn浓度超过正常人的第99百份位数（不精密度在可接受的范围内），或当临床表现可疑ACS，连续两次采集的血样本CK-MB质量超过性别特异的99百分位数值（CKMB测定值应具有上升和下降的变化），或在cTn和CKMB

52、质量测定无法实现的情况下，总CK超过性别特异的参考范围上限的2倍可以提示心肌梗死。如果患者就诊时已经出现具有诊断价值的ECG改变（如新的ST段抬高），不需要等待心脏标志物的测定结果，可立即诊断并开始治疗。对于临床病史与ACS表现一致的患者，若同时伴有cTn浓度升高，应迅速根据ACS治疗指南进行处理，以减少短期（30天）和长期（6个月）发生不可逆心脏事件（死亡、心梗等）的危险性。对于可疑ACS的患者，应对其症状、体格检查结果、ECG表现以及心脏标志物检测结果进行整体的评估，作为早期危险性分层的依据。cTn是非ST段抬高性心肌梗死患者进行危险分层首选的心脏标志物。在可能的情况下，所有可疑ACS的患

53、者均应测定cTn。对于临床高度怀疑ACS的患者，血中浓度高于人群第99百分位数（不精密度在可接受的范围内）提示死亡和再发缺血事件的危险性增加。对于临床症状怀疑ACS的患者，除cTn以外，超敏C反应蛋白（hsCRP）的测定也有意义。该指标在指导治疗方面的作用还不确定。对于临床症状怀疑ACS的患者进行危险分层时，除cTn以外，BNPNTpro BNP和hs-CRP的测定是有意义的，但这一评估策略在治疗方面的作用还不确定。2.心肌梗死确诊之后心脏标志物测定的应用低频率的检测心肌损伤标志物对于定量估计梗死面积的大小、监测是否出现再梗等并发症是有价值的。CK-MB是监测再梗的首选标志物，此时cTn仍处于

54、升高的状态。cTn对于定量估计梗死面积和监测再梗并不理想，只是作为心肌梗死的后期验证。（二）关于心脏标志物在心衰诊断和预后评估中的应用建议1.在HF评价中的应用可疑心衰但症状、体征不明显或伴有临床表现相似疾病（如慢性阻塞性肺病）的患者应测定血浆BNPNT-proBNP有助于明确诊断。在紧急情况下，BNPNT-proBNP测定有助于非心脏专业人员对于有明显心衰症状和体征患者的诊断（但并不是必须的）。在心衰的诊断过程中，BNPNT-proBNP测定不能代替传统的用来评价左室结构或功能异常严重程度的检查（如超声心动图、血流动力学评估）。对于大规模的无症状患者常规应用BNPNT-proBNP测定来筛查

55、左心室功能不全是不适宜的。血浆BNPNTproBNP测定有助于在心梗后患者及心衰高危人群中（如糖尿病、有心梗病史者）检出左室功能不全患者，但关于其BNPNT-proBNP诊断限和成本效果问题还存在争议。2.在危险分层和预后评价中的应用BNPNT-proBNP是心衰危险分层有用的实验室指标，应结合临床包括症状、体征，进一步的临床试验以及病程和年龄等来进行危险分层，后者有待进一步研究来确定。3.对HF患者设定治疗方案时心脏标志物的应用BNPNT-proBNP对于指导轻到中度心衰患者的治疗有作用，但不应将BNPNT-proBNP作为急、慢性心衰患者指导治疗的依据。在心衰治疗效果监测时，BNPNTpr

56、oBNP测定的频率及作用尚待研究。（三）有关炎性标志物hs-CRP临床应用的有关建议1.心血管炎症病变的生物标志物C反应蛋白（CRP）的个体基础水平和未来心血管病的发病关系密切。2.由于健康人体内的CRP水平通常<3mgL，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法，检测方法的灵敏度应O.3mgL，超敏方法测得的CRP称hs-CRP。3.CRP可以增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危险评分的预后价值。一般认为，用于心血管疾病危险性评估时CRP<1.0 mgL为低危险性；l.03.0mgL为中度危险性，>3.0 mgL为高度危险性。如果CRP>10mgL，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检测。4.检测两次（最好间隔两周），取平均值作为观测的