ckd患者高血压管理

1、1会计学ckd患者高血压管理患者高血压管理2ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease 高血压是CKD的常见病因高血压患者比例（%）CKD不同阶段合并高血压的比例DM： 糖尿病HTN：高血压GN： 肾小球性肾炎PKD：多囊肾KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报3127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.46080100120140

2、1601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：130 mmHg舒张压达标值：80 mmHgClinica Chimica Acta 2008;387:128132.n=115n=145n=946n=333n=445中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧血压（mmHg）高血压CKD肾脏CKD-ESRD-D心脏心脏心肌肥厚-心衰蛋白尿蛋白尿尿常规尿常规ACR24h尿蛋白定量尿蛋白定量肾功能GFRSCrCyst C肾动态显像肾动态显像心脑血管事件心脑血管事件心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭缺血性、出血性脑卒中缺血性、出血性脑卒中外周血管病变外周血管病变CKD患者的不良预后 是肾脏

3、病的进展和心血管事件的发生5正常风险增加蛋白尿蛋白尿GFR肾衰竭CKD死亡1.Circulation 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.l 心血管疾病l 高血压、贫血、营养不良、 肾性骨病、神经病变等并发症 l尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；l 然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。CKD的发生和发展的发生和发展66045-5930-4415-2915年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）数据统计来自1,120,295例非卧床的美国

4、CKD患者（尚未透析或进行肾移植）Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73 ）高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 发生率发生率(事件事件/1000患者患者.年年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要主

5、要心血管事件心血管事件所有所有心肌梗死心肌梗死所有所有卒中卒中心血管心血管死亡死亡9.2272.94.74.09.53.516.4中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%)难治性高血压约占高血压患者的15%20%知晓率治疗率控制率治疗者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)10患者比率血压达标血压140/90mmHgp 0.01p 0.01China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院508

6、6例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.心内科肾内科11AASK1MAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDS1DBP 85ABCD1DBP 75MDRD1MAP 92HOT1DBP 80试验234UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hyperten

7、sion Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. 12我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.13JNC712007ESC/ESH高血压指南2K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南31.JNC 7. 2.Jou

8、rnal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. 更多的降压，更多的获益 严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险Kidney International Supplements (2012) 2,CKD定义 化验正常低值高值 (微量白蛋白尿)极高值 (白蛋白尿)2424小时排泄量小时排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐尿白蛋白肌酐比比 (ACR )(ACR )300 mg/g (男性250 m

9、g/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定义白蛋白尿最新定义Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009正常到轻度升高正常到轻度升高A1中度升高中度升高A2重度升高重度升高A3ACR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常规尿常规- +以上以上Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;家庭自测血压家庭自测血压诊室测量血压诊室测量血压中心动脉压中心动脉压24小时动态血压动态血压监测血压变异性PWV踝臂指数、脉压脉压在CKD患者，动态血压的特

10、点是较高的收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的风险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。钙离子拮抗剂，特别是非二氢吡啶类CCB,可以干扰钙调磷酸酶抑制剂 如环孢素、他克莫司、雷帕霉素的代谢。在肾移植受体的高血压患者，应用CCB降压同时，应用免疫抑制剂的同时，应该密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，以便随时调整剂量。1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志. 2005, 134(增刊):2-412. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-6162005年修订版 2 型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI 所致咳嗽201

11、0年修订版糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征谌贻璞,中华内科学杂志;2010;49(4)1898 年Tigerstedt发现1956年Skeggs等发现血管紧张素原血管紧张素 I肾素1970年Yang等发现1954年Skeggs等血管紧张素 IIACE1992年Sandberg等克隆AT31970年lin等发现AT1AT2Ang(1-7)2000年Donoghue等发现1989年Campagnole等发现Ang(1-9)ACE24547ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease 高血压是CKD的常见病因高血压患者比例（%）CKD不同阶段合并高血压的比例DM： 糖尿病HTN：高血压GN： 肾小球性肾炎PKD：多囊肾KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）美国肾脏病数据系统（USR