ARB治疗高血压的新认识

1、1会计学ARB治疗高血压的新认识治疗高血压的新认识体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强ARBARB在在20032003年指南中的年指南中的适用范围（适用范围（5 5种临床情种临床情况）：况）：2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿糖尿病性蛋白尿蛋白尿蛋白尿左室肥大左室肥大ACEIACEI导致的咳嗽导致的咳嗽2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南-ARB的适用范围增加至的适用范围增加至8种种ARB适用范围增加至适用范围增加至8种种心衰心衰心梗后心梗后糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大房颤房颤代谢

2、综合征代谢综合征ACEI导致咳嗽导致咳嗽降低所有原因病死率与发病率联合终点降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.065707580859095036912151821242710013.2%危险降低危险降低*03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002)44%危险降低危险降低* -阻滞剂阻滞剂 用用223/702274/711未用未用260/574264/561ACE-I用用232

3、/643275/648未用未用251/633263/624全部患者全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦坎地沙坦安慰剂安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验交互检验P值值0.140.26坎地沙坦坎地沙坦 更好更好风险比值风险比值安慰剂安慰剂更好更好McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71 nLIFE、VALUEnACEI导致咳嗽导致咳嗽Lancet. 2002;360:752760. Am J Cardiol. 1991;68:70D79D. Lancet. 1993;342:821828. N Engl J Me

4、d. 1995;333:16701676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals. SAVEAIRETRACEOPTIMAALVALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,0006,0008,00010,00016,00012,00014,000缬沙坦优于卡托普利缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦卡托普利优于缬沙坦代文代文 降低心血管死亡降低心血管死亡和主要心血管事件危险与和主要心血管事件危险与ACEIACEI相当相当0.80.81 11.21.2危险比危险比(97.5%(97.5%可信区间可信区间) )1.131.

5、13P P值值( (非劣效性非劣效性) )心血管死亡心血管死亡(1657(1657例事件例事件) )0.0010.001心血管死亡或心衰心血管死亡或心衰 (2661(2661例事件例事件) )0.00010.0001心血管死亡或心梗复发心血管死亡或心梗复发 (2234(2234例事件例事件) )0.000010.00001心血管死亡、心血管死亡、心梗复发或心衰心梗复发或心衰 (3096(3096例事件例事件) )0.0000010.000001心血管死亡率和并发症率心血管死亡率和并发症率表表3. 心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体

6、阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄贝沙坦厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦氯沙坦 H, DN奥美沙坦奥美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 缬沙坦缬沙坦 H, DNCV Risk: 未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H: 高血压；高血压；DN: 糖尿病肾病；糖尿病肾病；HF: 心衰和心衰和无症状左室功能障碍；无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少 B B期期 - - - - - -CV RiskCV Risk - - - -Post-MIPost-MI C C期期 HF HF - - - - - - - - - -Post-

7、MI, HF Post-MI, HF 缬沙坦缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文代文 显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率nLIFE、VALUEnACEI导致咳嗽导致咳嗽Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8 -11.2-11.2-6.6-6.6-11.6-11.6-6.5-6.5SBPSBPDBPDBP与基线相比与基线相比 24 24 周周平均平均

8、 BP BP 变化变化( (mm Hg)mm Hg)0 04 48 8121218182424-60-60-40-40-20-200 02020( (p 0.001)p 0.001)-8%-8%- -44%44% AERAER的的变化变化 时间时间( (周周) )(%)(%)代文代文 氨氯地平氨氯地平代文代文 氨氯地平氨氯地平有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）相对基线改变 %9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N Engl J Med 2001;345:870-8安慰剂厄贝沙坦300 mg厄贝沙坦150 mg随访（月）NSP0.001BP目标值： 1

9、35/85mmHg0.41.4首要复合终点首要复合终点肌酐倍增肌酐倍增ESRD所有原因死亡所有原因死亡Relative riskRelative risk0.71.00.800.670.770.92肌酐倍增肌酐倍增 和和 ESRD0.740.10.840.750.721.020.790.41.40.71.00.1Irbesartan vs PlaceboLosartan vs PlaceboBrenner et al. N Engl J Med 2001;345:861869. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860结果结果 蛋白尿水平变化的百分比蛋

10、白尿水平变化的百分比缬沙坦组N=80氨氯地平组N=80SMART研究研究 代文代文 160mg显著降低蛋白尿显著降低蛋白尿31%-25*-57*-66*-70-60-50-40-30-20-10030周时尿蛋白排泄率变化%缬沙坦 160 mg n=130缬沙坦 320 mg n=130缬沙坦 640 mg n=131和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%）*P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 来自分层协方差分析结果Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II)

11、:61 (426)-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon从基线的变化从基线的变化, %, %LosartanAtenololp00001p00001Dahlf B et al Lancet 2002;359;995-1003.706050403020100Baseline6 monthsNS代文代文 (80160 mg), n=15氯沙坦氯沙坦 (50100 mg), n=15LVMi (g/m2.7)Values are presented as mean SDLVMI = left ventricular mass index

12、; NS = not significant compared with losartan group*Picca et al. Adv Ther 2004;2:7686*p0.05 compared with losartan groupp0.01 compared with baseline valuesJ Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. 2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基线期基线期治疗期治疗期持续性房颤持续性房颤以氨氯地平为基础的治疗方案以缬沙坦为基础的治疗方案Schmieder R, et al

13、. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756)p= 0.044p= 0.005发生率发生率15415496961551559595126126767612812878780 02020404060608080100100120120140140160160180180SBPSBPDBPDBPSBPSBPDBPDBPmm Hgmm Hg治疗前的血压治疗前的血压治疗后的血压治疗后的血压缬沙坦-氨氯地平 (n=112)阿替洛尔-氨氯地平(n=109)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)

14、14%41%缬沙坦-氨氯地平阿替洛尔-氨氯地平房颤发作* 研究时间1年代文代文 显著降低房颤的复发显著降低房颤的复发25201510 5 025201510 5 0代文 显著增加高血压患者的胰岛素敏感性空腹胰岛素水平（IU/mL）H0MA-IR血压正常者（n20）高血压患者缬沙坦治疗前（ n 20）高血压患者缬沙坦治疗后（ n 20）*研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗与高血压治疗前相比，P0.001H0MA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平8.719.69.81.94.42.2J Irt Med Res. 2002新发糖尿病 (% 治疗组中病人比例)02468101214缬沙坦为

15、基础治疗组(n=5254)氨氯地平为基础治疗组(n=5168)13.1%16.4%用缬沙坦后风险降低231618P 0.0001Lancet. 2004氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔Proportion of patients with first event (%)10Adjusted risk reduction 25%, P=0001Unadjusted risk reduction 25%, P=0001Study MonthDahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the American C

16、ollege of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.0612182436424854606630123456789体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002)44%危险降低危险降低*nLIFE、VALUEnACEI导致咳嗽导致咳嗽缬沙坦优于卡托普利缬沙坦优于卡托普利卡托普

17、利优于缬沙坦卡托普利优于缬沙坦代文代文 降低心血管死亡降低心血管死亡和主要心血管事件危险与和主要心血管事件危险与ACEIACEI相当相当0.80.81 11.21.2危险比危险比(97.5%(97.5%可信区间可信区间) )1.131.13P P值值( (非劣效性非劣效性) )心血管死亡心血管死亡(1657(1657例事件例事件) )0.0010.001心血管死亡或心衰心血管死亡或心衰 (2661(2661例事件例事件) )0.00010.0001心血管死亡或心梗复发心血管死亡或心梗复发 (2234(2234例事件例事件) )0.000010.00001心血管死亡、心血管死亡、心梗复发或心衰心

18、梗复发或心衰 (3096(3096例事件例事件) )0.0000010.000001心血管死亡率和并发症率心血管死亡率和并发症率表表3. 心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄贝沙坦厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦氯沙坦 H, DN奥美沙坦奥美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 缬沙坦缬沙坦 H, DNCV Risk: 未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H: 高血压；高血压；DN: 糖尿病肾病；糖尿病肾病；HF: 心衰和心衰和无症状左室功能障碍；无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少 B B期期 - - - - - -CV RiskCV Risk - - - -Post-MIPost-MI C C期期 HF HF - - - - - - - - - -Post-M