施工质量检查表(合成样表)最终版(已审核)

1、手孔基坑施工质量检查表编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）10302基坑宽度（mm）10303基坑底部高程（mm）17504基坑轴线偏位（mm）±105垫层砼强度C10自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔模板安装质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路工程施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电

2、工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=3980 8×10L=2035 8×20L=1070 8×122钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗漏、间距误差小于10mm3模板安装质量紧固密实、定位准确4模板材质木模、钢模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔下覆施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次

3、检验项目设计值或允许偏差检 验 值1孔内尺寸（长×宽×高）（mm）790×790×1500（±20）2手孔壁厚（mm）120（±5）3积水罐定位（mm）4穿钉距离（mm）5穿钉间垂直度（mm）6拉线环安装7管口造型外观造型美观，表面平光8外观质量手孔表面平整，无裂纹、脱落、蜂窝、麻面现象9砼强度C25自检意见： 签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔上覆施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费

4、土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1盖板外缘与口圈间隙（mm）32盖板边缘与口圈高差（mm）133盖板外观质量表面平整，无蜂窝、麻面、缺角等缺陷。4盖板与口圈接合情况平稳，无翘曲5盖板与相邻路面高差(mm)0， +506砼强度C25自检意见： 签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔基坑施工质量检查表编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位人孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）17

5、002基坑宽度（mm）14003基坑底部高程（mm）15604基坑轴线偏位（mm）±105垫层砼强度C10自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔模板安装质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路工程施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=1238 10×12L=3756 10×4L=4056 10×4L=5820 8×102钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗

6、漏、间距误差小于10mm3模板安装质量紧固密实、定位准确4模板材质木模、钢模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔下覆施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位人孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1孔内尺寸（长×宽×高）（mm）1460×1160×1250 （±20）2人孔壁厚（mm）200（±5）3积水罐定位（mm）4穿钉距离（mm）5穿钉间垂直度

7、（mm）6拉线环安装安装牢固7管口造型外观造型美观，表面平光8外观质量手孔表面平整，无裂纹、脱落、蜂窝、麻面现象9砼强度C25自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔上覆施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位人孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1盖板外缘与口圈间隙（mm）32盖板边缘与口圈高差（mm）133盖板外观质量表面平整，无蜂窝、麻面、缺角等缺陷。4盖板与口圈接合情况平稳，无翘曲5盖板与相邻路面高差(

8、mm)0， +506砼强度C25自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位雾灯基础施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）200×200×85地脚螺栓（mm）4×M14×3506预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400×400×350 （

9、77;10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手动栏杆基础施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）300×300×85地脚螺栓（mm）4×M18×3506预埋件定位情况符

10、合设计要求7基础尺寸（mm）400×400×350 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位通行信号灯施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）200×200×

11、;85地脚螺栓（mm）4×M14×4006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400×400×410 ±108模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位自动栏杆施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质

12、量3基础砼强度C404法兰盘（mm）300×300×85地脚螺栓（mm）4×M18×7606预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400×400×770 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位车道摄像机施工

13、日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）350×350×85地脚螺栓（mm）4×M12×3506预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400×400×350 ±108模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公

14、司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位路肩车道摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）350×350×85地脚螺栓（mm）4×M12×5506预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400×400×800 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速

15、公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位费额显示器施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）300×300×85地脚螺栓（mm）4×M14×4006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400×400×410（±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见

16、：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位OBU施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）360×360×145地脚螺栓（mm）4×M14×3006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）500×500×550 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏

17、浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位无人自助发卡机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）5地脚螺栓（mm）6预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）2080×1270×400（±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无

18、变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场配电箱施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）5地脚螺栓（mm）6预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）800×450×400（±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变

19、形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场照明配电箱施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）5地脚螺栓（mm）6预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）800×450×400（±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无

20、变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础基坑施工质量检查表编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道天线基础A施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）20002基坑宽度（mm）10003基坑底部高程（mm）15004基坑轴线偏位（mm）±105砼强度C40自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省

21、潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道天线基础A施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=1000 8×20L=1475 14×24L=3880 8×82钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗漏、间距误差小于10mm3基础砼强度C404法兰盘（mm）700×600×145地脚螺栓（mm）8×M22×13006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）2000×1

22、000×1500 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道天线基础B施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）500×500×145地脚螺栓（mm）4×

23、;M16×3006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）600×600×600 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道费额显示器施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C

24、404法兰盘（mm）300×145地脚螺栓（mm）3×M12×3006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）500×500×550 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道自动栏杆施工日期检验日期项次检验项目

25、设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）360×360×145地脚螺栓（mm）4×M12×3006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）550×550×550 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程

26、分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道车牌识别仪施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）300×145地脚螺栓（mm）3×M12×3006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）500×500×550 （±10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：潮惠高速公路机电工程监表4施工放样报验单承包单位：广东新粤交通投资有限公司 合同段：JD

27、1 监理单位：广东华路交通科技有限公司 编 号：致 监理工程师 ：根据合同要求，我们已经完成 广场收费岛的基础施工放样工作，具体桩号如下，请予查验。 桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注灰寨收费站入口收费岛头、岛尾、岛身岛上手孔、路肩人孔、集水井出口收费岛头、岛尾、岛身岛上手孔、路肩人孔、集水井查验结果： 承包人： 日期： 年 月 日 监理意见： 驻地监理工程师： 日期： 年 月 日由承包人呈报二份，作出结论后驻地办留档一份，另一份退承包人。 收费岛配筋施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位

28、工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位MTC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头/岛尾配筋（mm）L=2000 12×11L=3000 14×13L=2000 12×23L=1500 14×6L=2500 10×4L=3000 14×8L=1500 14×7L=2000 12×9L=2500 10×4L=1800 10×3L=1500 14×3L=2000 10×8符合设计要求2收费岛身配筋(mm)L=16000 12×

29、;12L=2800 12×12L=3000 12×12L=1800 8×224符合设计要求3布筋间距误差（mm） ±104立柱埋深±10自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛模板安装质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位MTC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头模板间距（mm） 2200（±5）2收费岛身模板间距（mm） 300（&#

30、177;5）3收费岛尾模板间距（mm） 2200（±5）4钢筋保护层厚度（mm）105模板材质、质量钢模，表面光滑、无锈蚀、变形6模板安装质量紧固密实、定位准确自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛浇筑施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位MTC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1顶面高程（mm） 1800 （±40）2收费岛平面尺寸（长×宽）（mm） 40000&#

31、215;2200 （±20）3收费岛头壁厚（mm） 300 （±5）4收费岛身壁厚（mm） 300 （ ±5）5砼强度（岛头）C406砼强度（岛身、岛尾）C407外观质量表面光滑平整，无裂纹、脱落、麻面现象自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛配筋施工质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头/岛尾配筋（mm）L=2000 12

32、5;11L=3000 14×13L=2000 12×23L=1500 14×6L=2500 10×4L=3000 14×8L=1500 14×7L=2000 12×9L=2500 10×4L=1800 10×3L=1500 14×3L=2000 10×8符合设计要求2收费岛身配筋(mm)L=21000 12×24L=1800 8×424符合设计要求3布筋间距误差（mm） ±104立柱埋深±10自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛模板安装质量检查表 编 号：项目名称广东省潮州至惠州高速公路项目施工单位广东新粤交通投资有限公司合同号JD1监理单位广东华路交通科技有限公司单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头模板间距（mm） 2200（±5）2收费岛身模板间距（mm） 300（±5）3收费