新生儿静脉营养

1、新生儿静脉营养一、定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养） 和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。全静脉营养：1、慢性肠梗阻2、肠瘘3、严重的慢性腹泻4、大面积烧伤5、坏死性小肠结肠炎6、体重小于 1Kg 的极低出生体重儿部分静脉营养：1. 日龄一周内的早产儿，出生体重10001500g之间，热卡摄入v 90Cal/kg.d2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入v80Cal/kg.d三、相对禁忌症1 、黄疸2、肝功能异常3. 循环衰竭，4、 肾功能衰竭，BUN 12.5mg/L5、高脂血症6、血小板减少7、

2、出生三天内的极低体重儿四、输入途径：1 、中心静脉2、周围静脉五、液量新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异不同体重新生儿出生后液体需要量（ ml/kg ）液量与热卡供给之比值为 1.5ml/1kal。六、热卡正常新生儿所需热卡为 110kal/kg.d ,其中用于基础代谢的为 50kal/kg.d。在TPN实施过 程中，非蛋白热卡达 70kal/kg.d 可使体重增长， 而在非蛋白热卡中， 脂肪供热不应超过 60%。 热卡供给比例： 蛋白质 20% 碳水化合物 3550% 脂肪 4050%七、静脉营养成分1、 碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应v10%，足月儿v

3、 12.5%。起始点糖速 度在足月儿 为8mg/kg.min，早 产儿为 6mg/kg.min，渐增至 12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖v7mmol/L,如尿糖 +，血糖 7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖11.11mmol/L应加用胰岛素 0.250.5卩/kg。2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d 时可开始应用。开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度v2-2.5% 。3、脂肪：现多用 10%Intralipid ，开始 0.5g/Kg/d ，以 0.5g/Kg/d 速度递

4、增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。4、电解质和各种微量元素及维生素：应用电解质时注意钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3 : 2;注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子v 150mmol/L ,二价离子v 4mmol/L。微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/kg.d 安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/kg.d维生素制剂：水乐维他(水溶性维生素)成人剂型 新生儿 1ml/kg.d 维他利匹特(脂 溶性维生素)成人剂型 新生儿 5-7ml/d5、其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促

5、进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。胰岛素：仅在出现高血糖时用全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量? 八、 并发症1 、 代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮 质血症、肝损伤、电解质失衡2、感染：穿刺局部感染及败血症3、机械性：栓塞、血栓形成。九、 静脉营养期间的监测1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情况2、 静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查 12次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查12次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养

6、或插管培养，间断测尿比重、尿糖。新生儿肠道外营养贲晓明 南京儿童医院小儿 PN 时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是 <2岁的婴儿。生后 1 、 2 天的新生儿需要及时补充电解质吗？A需要 不需要一、全营养混合液 (TNA) 输液方式的临床应用1972年法国Solassal等研究将脂肪乳剂，氨基酸，葡萄糖的混合液用于PN,名为“三合一” (three in one) 营养液，以后又将电解质，维生素，徽量元素等混合于营养液中，称为“全合一” (all in one)营养液。至80年代中后期，美国食品及药品管理局 (FDA)批准脂肪乳 剂可与葡萄糖、 氨基酸溶液配伍。 1988 年美国肠外

7、与肠内营养协会称之为全营养混合液 (total nutrient admixture ，简称 TNA) 。TNA 输注方式有以下几点优点： 减少各营养液污染机会，其一次性在无菌条件下完成配制。 提高营养支持的效果， 因为氨基酸与非蛋白热源同时输入， 可提高氮的利用， 有利于 蛋白质合成。 减少并发症的发生，高血糖及肝损害等。 简化护士操作， 便于护理。 维持“全合一” 营养液的稳定性是此技术的关键， 维持“全 合一”营养液的稳定，主要是脂肪乳剂的稳定 (包括抽水不分层，脂肪颗粒完整等 )，而影响 乳剂稳定性的因素有营养液的 pH,温度，渗透压，电解质浓度及放置时间等。为了获得稳定的TNA液，配

8、制顺序应为：将电解质、水溶性维生素、微量元素加入 葡萄糖溶液后放人营养袋。氨基酸放人营养袋。最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放人营养袋，边放边轻轻混匀。二、新生儿静脉营养制剂的研究及其临床应用（ 一 ） 氨基酸国内极大多数医院应用平衡氨基酸溶液，配方的特点是： 必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1：1； 溶液中去掉了氯离子， 碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式， 避免高氯性酸中毒的发 生。这类氨基酸主要品种有 15-氨基酸823 （上海），氨复命14s（天津），凡命Vamin（无锡华瑞）， 乐凡命 Novamin（ 无锡华瑞 ），18 氨基酸 500（上海，广州等 ）。它们应用于成人和大年龄儿童营

9、养支持效果肯定，但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿 PN 有以下不足： 配方中甘氨酸含量过高。由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛 磺胆汁酸， 两者有竞争与胆汁酸结合作用， 正常情况下它们有一定比例。 甘氨胆汁酸对肝脏 有毒性作用，而牛磺酸护肝作用，如血中甘氨酸过多对肝脏不利； 胱氨酸， 酪氨酸含量低， 由于它们难溶解， 配方中不能达到合适量， 而它们对早产儿， 新生儿又是必需的，因此它们应用于早产儿、新生儿 PN 不够合理。小儿专用氨基酸溶液是 80 年代才出现的氨基酸新品种，主要根据小儿氨基酸代谢特点而 设计。小儿氨基酸代谢特点包括： 除了维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长

10、和器官发育需要； 需要更多的氨基酸品种， 因为婴儿， 尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟， 某些非必需 氨基酸不能从必需氨基酸转变，如胱氨酸从蛋氨酸，酪氨酸从苯丙氨酸的转变等； 支链氨基酸 （BCAA） 需要量多，因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担，对小儿 未成熟的肝脏有一定好处； 精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生长激素分泌防止高氨血症和提高免疫作用； 需要牛磺酸。80 年代未至 90 年代初上海儿科研究所与上海长征制药厂合作，研制成功一新型小儿氨 基酸注射液，其特点是氨基酸种类多 （19 种 ）；必需氨基酸含量高 （占 60） ；支链氨基酸含量 丰富（占30 %）;含一定量胱氨酸（以半胱氨酸形

11、式存在），酪氨酸（以N-乙酰酪氨酸形式存在） 及较高含量的精氨酸； 尤其含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸。 我们认为小儿 PN 时氮 源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是 <2 岁的婴儿。氨基酸临床应用剂量：早产儿、新生儿及婴儿 PN 时，氨基酸的使用从 0.5g/kg.d 开始， 2-3 天提高 0.5g/kg.d，至常规剂量 2-3.0g/kg.d。（二） 脂肪乳剂自1964年瑞典 Wretline首创安全高效的脂肪乳剂以来 ，它广泛应用于 PN,据报道已有1 亿次的输注临床经验，为 PN 时非蛋白热卡的双能源 （即葡萄糖和脂肪乳剂 ）供给有了可靠保 证。一般两者的热卡比应为 1-3

12、:1 ;即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的 30-50%。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比，有许多优点。特别重要的是，双能源的代谢更为有效， 因为在葡萄糖转变为脂肪的过程中， 不需消耗能量， 同时， 有证据表明与单独使用葡萄糖相 比，该系统可提高蛋白质合成的速度，因此被认为是在代谢方面最有效的系统。双能源系统与单独使用葡萄糖相比， 最主要的优点是发生并发症的危险性较小。 如高血糖症、 肝脂肪 变性、 CO2 产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料， 卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂， 甘油为等渗剂和水组 成， 主要作用是提供必需脂肪酸； 供给高热卡 (10%Itralip

13、id: 1g=11Kcal ，20%: 1g=10Kcal) 等。它的特点是 脂肪乳滴粒径大小与天然乳糜微粒相似，其在血液中的清除与乳糜微粒 相同。 与血浆等渗， 可经周围静脉输注也可与其他营养素混合使用。 有一定的保护静脉 和预防或逆转肝脏的脂肪浸润作用。含50%中链(MCT)和50%长链脂肪酸(LCT)的脂肪乳剂(Lipofundin),具有新的特性，其 血中清除率更快，因中链脂肪酸的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行3 -氧化，氧化迅速及碳链不延长；不在肝脏与脂肪组织蓄积；可增加氮贮留，另外提供热量也较高 (1g=8.3Kcal) 所以含 MCT 的脂肪乳剂更有利于危重患者。脂肪乳

14、剂应用剂量：早产儿 1-2g/(kg.d) ；足月新生儿和婴儿 1-3g/(kg.d) ；儿童 1-2g/(kg.d)； 应用注意点：输注应16小时，最好采用全营养混合液输注方式。定期监测血脂，避 免高脂血症的发生。 有高胆红素血症、 出血倾向或凝血功能障碍， 严重感染等情况时， 脂 肪乳剂减量使用或停用。( 三) 其他营养素1 电解质对于电解质的生理需要量， 由于生后 1、2 天新生儿体液中钠和氯的含量高，补液时通常不需补给。 对于极低体重儿， 生后数天内限制钠的摄入量可减少高钠血症的发生。同样， 新生儿血钾在生后 1、2 天内偏高。即使无外源性钾摄入和肾功能不全，早产儿血钾浓度生后 247

15、2小时也会升高。这可能是由于细胞内钾向细胞外转移所致。血钾升高程度与新生儿 早产程度有关。孕周非常小的早产儿甚至可发生致命性的高钾血症。随着肾脏排钾后，血钾浓度逐渐下降。 生后一周内，钠、氯、钾生理需要量为 1 2mqE/kg/day ； 以后，钠、 氯、钾生理需要量为 2 3mqE/kg/day 。脐血钙浓度随着孕周增加而逐渐增高，并可高于母 亲血钙水平。 分娩后， 钙经胎盘转运终止， 新生儿血钙下降， 生后 24 48 小时达到最低点。 血钙下降刺激甲状旁腺素 (PTH) 分泌增加， PTH 从骨中动员钙使血钙水平回升。临床低钙血 症多见于早产儿、窒息儿和母糖尿病的新生儿，主要是由于PTH

16、 分泌受抑制所致。钙可用10葡萄糖酸钙或氯化钙补充；磷可用磷酸盐制剂补充；镁可用25硫酸镁补充。2维生素根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐， 静脉营养时需补充 13 种维生素， 包 括 4 种脂溶性维生素 (A,D,E,K) 和 9 种水溶性维生素 (B1, B2, B6, B12, C, 烟酸，叶酸，泛酸 和生物素)。目前华瑞制药有限公司生产的水乐维他(Soluvit N)及上海第一制药厂生产的九维他制剂均含有上述 9 种水溶性维生素， 它们都是粉针剂； 使用时先用葡萄糖溶化后加入葡 萄糖溶液中使用。华瑞公司生产的维他利匹特(Vitalipid N)含有上述4种脂溶性维生素，但有适

17、合成人及 11 岁以上儿童用和适合 11 岁以下儿童用两种产品， 它是白色乳剂应加入脂肪 乳剂中使用。三、肠外营养有关的并发症及防治肠外营养有关的并发症可分为机械性、 感染性和代谢性三大类。 代谢性主要有高血糖症 和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。1. 高血糖症和低血糖症(1)高血糖症：主要发生在应用葡萄糖浓度过大(>20% )或短期内输注葡萄糖过快，尤其在新生儿和早产儿，临床表现开始时有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐、昏迷等，预防的 方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小剂量开始，如新生儿期开始用5%-10%葡萄糖，按6mg/kg.min 计算，以后逐渐增

18、加。研究表明，早产儿葡萄糖按8mg/kg.min 、足月儿按12mg/kg.min 的速度给予较为安全，此外 ,在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。(2)低血糖症：一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素 过量。预防方法是停用 PN 应有 2-3 天的逐步减量的过程，可用 5%-10% 葡萄糖补充。小儿 全营养液中的葡萄糖浓度不要太高，一般不必加用胰岛素。2. 高脂血症主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生， 特别当患者存在严重感染、 肝 肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。 临床特征为应用脂肪乳剂期间， 患儿出现头痛、 呕 吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时

19、间延长、自发性出血、 DIC 及肝功能损害 (表现为肝肿 大、黄疽和血 GPT 升高) 等，有作者称上述表现为脂肪超载综合征，为防止高脂血症发生， 我们主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在 1-3g/kg.d 之间，采用 16-24 小时均匀输注，同时严密 监测血脂浓度。3. 肝功能损害及胆汁瘀积 (PN associated cho1estasis 简称 PNAc)临床特征是应用 PN 期间出现不能解释的黄疽或肝功能损害，其确切病因目前尚不知道，大多学者认为由多因素引起。主要包括： 早产儿、低体重儿：Beale等报道出生体重v 2000g在PN2周后，有50%的患儿发生胆汁瘀积；出生体重在1000-

20、2000g，其发生率为15%。 禁食作用： PNAc 的发生率随禁食时间的延长而增加，多数病例在 PN 进行 2-10 周后发生。可能的机制是禁食使胆汁流动减少及胃肠道的激素发生改变，主要是缩胆素(CCK)分泌不足等。 感染： Margaret 等认为感染在小儿发生 PNAc 中是很容易接受的原因， 在 PNAC 组 有 56%发生感染， 有意义地高于 “正常组” (13% )，大多数患儿 (78 % )感染先于黄疸的发生。 最常见的感染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。 高热卡： Hirai 等报道长期高热卡 PN(70-140Kcal/kg.d) 引可引起 PNAc 和肝脏病变，28例患

21、儿接受高热卡 PN >2周，18例发生不同程度的肝脏损害， 氨基酸：许多作者认为氨基酸输入的量和成分与 PNAc 的发生有关。 Vlleisis 等比较 了早产儿中接受氨基酸 2.3g/kg.d 与 3.6g/kg.d 两组患儿，发现接受高氨基酸组胆红素升高较 早、绝对值较大，一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素， 如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸 ( 可合成牛磺酸 ) 、牛磺酸。 胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸 结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸， 前者有利胆汁酸从胆道排泄，当牛磺酸摄人减少时，甘氨 酸与胆汁酸结合增多，甘氨胆酸对肝脏有毒性作用，而引起胆汁瘀积。 其他：包括低

22、蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸 缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素有关。我们NICU近些年没有发生 PNac的病例，其经验是 尽早经肠道营养，尤其 PN>2 周者。PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液。 小儿PN时采用低热卡，以60-80Kcal/kg.d 为宜。积极预防和治疗肠道感染。参考文献1. 蔡威 陈方 范友新等 新型小儿专用氨基酸配方在新生儿静脉营养中的应用研究中国实用儿科杂志 1993； 8： 2502. 蔡威 陈方 李敏等 肝素对新生儿应用外源性脂肪的降血脂作用。 中华小儿外科杂志 1994;15:6-83. 蔡威、佘亚雄：新生儿全肠外营养有关的

23、胆汁瘀积(附 5 例报告 ) 临床儿科杂志1992;10:406-4074. 孟的、张伟利、蔡威等 两种脂肪乳剂对新生儿脂肪酸代谢影响的对比研究 . 中华儿 科杂志 1998;36:155-1585. Binder ND,Raschko Pk,Benda GI.et al: Insulin infusion with parenteral nutrition in exetremely low birth weight infants with hyperglycemia. J Pediatr 1989;114:223-2306. Christenson ML,Helms RA, Mauer

24、EC et al: Plasma carnitine concentration and lipid metabolism in infants receiving parenteral nutrition. J Pediatr 1989;115:794-7987. Letton RW,Chawls WJ, Jamie A et al: Early postoperative alterations ininfant energy use increase the risk of overfeeding. J Pediatric Surg 1995;30:998-9938. Penn D. L

25、uctwigs B, Sehmidt-Sommerfeld E et al: Effect of nutrition on tissue carniton concentrations in infants of different gestational age. Biol Neonate 1985;47:130-1359. Vileisis R, Cowett R.Oh w:Glycemic response to liquid infusion in the premature neonate.J Pediatr 1982;1000:108-112神经性厌食的治疗心理治疗心理治疗对神经性

26、厌食的患儿十分重要。 首先要了解患儿的发病诱因， 凡是能解决的客 观诱因， 均应力争予以解决， 如因精神因素引起的厌食， 则应妥善处理好， 并以心理疏导为 主。对于主观认识上的问题，应逐步给予解释。对有意控制饮食，追求苗条为美者，则应向 她们灌输正确的审美观，鼓励她们多多进食。必须强调的是，神经性厌食的患儿、医生、家 长之间一定要建立良好的信任关系，并要密切合作。这一点在治疗上至关重要。躯体治疗除轻症以外， 一般应以住院为宜， 应由专人管理患儿的饮食，边鼓励边进食， 如能与护 干一同进餐更好。患儿应卧床休息，供给高热量饮食，必要时可强迫鼻饲。对营养极差，又 有呕吐或坚决拒食者， 可采用静脉补液

27、或静脉营养， 输给白蛋白，甚至输血。 餐前半小时可 肌注胰岛素 2-8 个单位，连续数月。对激动不安者，可短期给予奋乃静。必须指出，应及早识别本病，以阻断疾病进展，一旦进入后期，处理相当困难。大肠癌伴糖尿病患者围手术期处理张卫 张军 孟荣贵 喻德洪 2004-8-5 13:58:00 第二军医大学学报 1999 年第 20 卷第 11 期摘 要 目的：研究大肠癌伴糖尿病患者围手术期的处理及效果。方法：对19941997年6月间468例大肠癌中23例糖尿病患者,43例血糖增高者（血糖5.87.8 mmol/L）手术进行了 回顾性对照研究。 结果：术后切口感染率 ,吻合口漏及死亡率 ,血糖正常组分

28、别为 5.47%,1.74% 和 0.25%;血糖增高组分别为 6.9%,0 和 2.3%;糖尿病组分别为 17.4%,4.3%和 4.3%。结论：虽 然进行了充分的术前准备及术后处理,但由于术前血糖的增高 ,术后并发症及病死率均逐渐增高,因此糖尿病患者的围手术期处理及术式的选择仍需引起外科医生的高度重视。近年来糖尿病及大肠癌的发病率均有逐渐上升的趋势， 在临床工作中也经常遇到大肠癌 伴糖尿病的患者。 这类患者手术的耐受性下降， 危险性增加， 故探讨一个大肠癌伴糖尿病患 者较好的围手术期处理方法， 从而提高治疗水平， 减少术后并发症显得十分重要， 本文对我 院 19941997年6月间的 23

29、例大肠癌伴糖尿病和 43例大肠癌伴血糖增高患者的治疗进行 了回顾性分析。1 材料和方法1.1 一般资料 19941997年6月间共收治大肠癌 468例（男283，女 185），年龄 26 90岁，平均52.6岁。其中糖尿病23例（按WHO诊断标准），男14例，女9例，年龄52 77 岁，平均 68.3岁，有糖尿病史者 4例，病程 525 年；高血糖患者 43例（血糖 5.87.8 mmol/L），男28例，女15例，平均58.1岁。1.2 临床资料 23例糖尿病患者中直肠癌 20例，结肠癌3例，血糖6.818.8 mmol/L , 入院血糖平均 9.8 mmol/L ，术前血糖平均 7.8 m

30、mol/L 。43例血糖增高患者中直肠癌 34 例， 结肠癌9例，血糖平均6.74 mmol/L，未行口服糖耐量试验（OGTT）。糖尿病患者入院后给予 糖尿病饮食（105 kJ/（kg . d），原使用长效胰岛素及口服降糖药者在术前23 d改用短效正规胰岛素（RI），一般每片降糖药相当于4 U RI，使术前血糖控制在 8 mmol/L以下，血糖未得到良好控制的患者，则暂缓手术。术前全面了解患者心、肝、肾、肺功能、电解质平衡及有 否其他并发症， 并使血浆白蛋白在 35 g/L ，血红蛋白在 90 g/L 以上。 肠道准备按大肠癌手术 3 d 准备法。23例糖尿病患者中 Miles 术 4 例，

31、Dixon 术 13例，单纯肠造口术 1 例，右半结肠切除 术 3 例， Hartmann 手术 2 例。 43 例高血糖患者 Miles 术 9 例， Dixon 术 24 例， Hartmann 手 术 1 例，右半结肠切除术 4 例，横结肠切除 1 例，左半结肠及乙状结肠切除各 2 例。2结果所有观察病例中术前肠道准备时发生低血糖性休克 2 例，术后高渗性昏迷 1 例，无酮症 酸中毒。术后 3 组切口感染，吻合口漏及死亡率血糖正常组分别为 5.47%（22 例）、1.74%（7 例）、0.25%（1 例） ；高血糖组分别为 6.9%（3 例）、0%、2.3%（1 例）；糖尿病组分别为 1

32、7.4%（4 例）、4.3%（2 例，其中 1 例同时有切口感染和吻合口漏 ）、4.3%（1 例）。3讨论3.1 大肠癌与糖尿病 莫善兢等 1报道 139 例大肠癌患者的显性糖尿病患病率为 1.4%，隐性糖尿病 13.6%，国外报道大肠癌患者的显性糖尿病患病率为 14.3%。 1980 年上海 市调查正常人糖尿病患病率 （显性加隐性 ）为 1.10%， 50 岁以上组为 2.98%。我们资料显示， 468 例大肠癌中显性糖尿病患病率为 4.92%，我们未行 OGTT 试验，但已能看出大肠癌患者 的糖尿病患病率高于正常人，且年龄均在 50 岁以上，其中约 70%的患者既往未发现患糖尿 病，因此对

33、于 50 岁以上大肠癌患者，应特别警惕是否伴发糖尿病。3.2 患者围手术期的血糖控制3.2.1 术前处理 我们术前通常将血糖控制在 8 mmol/L 以下。胰岛素的用量根据下列公式计算：（现测血糖浓度值x 18-100） x 10X kg（体质量）x 0.6=体内高出正常的糖量（mg），再 按每2 g糖给予1 U RI。开始可根据计算量的 1/21/3给予，34次/d,以后根据血糖逐步 调整2,并使空腹血糖稍高于正常值，此时进行外科手术是比较安全的。如用量20 u/d ,睡前 1 次用中效胰岛素。糖尿病患者在手术期间, 最大的威胁是低血糖, 老年人尤应重视。 因此当糖尿病患者出 现昏迷如不能立

34、即判断是高渗性还是低血糖性时,应先给予静注50%或 25%的葡萄糖 2040 ml，若为低血糖性昏迷则可在1 min内使症状缓解，然后根据测得的血糖进行治疗。3.2.2 术中处理 术中避免使用葡萄糖, 术前血糖较高者术中应监测血糖及尿糖, 使血 糖保持在 10 mmol/L 以下。手术开始前应推注抗生素,手术超过 4 h 应追加抗生素 1 次。3.2.3 术后处理 糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养, 肠道肿瘤患者因肠道病变及术前肠道准备和术后禁食, 往往使患者营养的摄取及吸收发生障碍, 因此不同程度存在营 养不良。 而部分医生错误的认为糖尿病患者应控制摄糖量, 所以连正常的生理需要量都未补

35、 足,从而造成患者抵抗力下降, 容易感染和切口难愈。 因此术后给予适当的代谢支持对患者 的恢复非常重要, 但不适当的营养支持, 不但达不到营养支持的目的, 甚至会引起更多的代 谢紊乱。糖尿病患者术后每日补糖不应少于150 g,并补充足量维生素，尤其是维生素C。我们通常给予全胃肠外营养 （TPN），按105126 kJ/（kg . d）,糖：脂为12 : 1，热：氮为 630 kJ : 1 g氮，糖：RI为4：1 : 3 （有的患者可用到2 : 1），每日测血糖，并测尿糖 4次, 根据测定值调整 RI 的用量,使患者尿糖保持在± +。在病情许可的情况下尽早过渡到胃 肠道营养,同时调整静

36、脉营养及胰岛素用量。Eldridge 等认为，术后早期胰岛素管理最安全有效的方式是静脉用药4。我们有 1 例患者出现高渗性昏迷，血糖达 21.4 mmol/L 。经用 500 ml 生理盐水 +10 U RI, 按 1 U/h 静脉输 入后血糖逐渐控制。因此对于血糖难以控制者，静脉持续给予 RI 是控制血糖的有效方法， 有条件还可使用微泵，控制胰岛素的用量。3.3 血糖控制与手术并发症的关系 感染是糖尿病严重并发症之一， Pomposelli 等 5 报道围手术期血糖平均水平在 2200 mg/L 以下者，其院内感染发生率明显低于 2 200 mg/L 以上者。 我们的研究也发现， 随着血糖水

37、平的增高， 手术并发症及病死率均逐渐上升。 在我 们 5 例有并发症的患者中， 经研究发现血糖水平均相对较高， 其中 1 例为急诊， 术前血糖未 得到良好控制。另 1 例术后因 RI 用量不足，并出现切口感染及吻合口漏，保守治疗期间发 生高渗性昏迷。 经造口、 营养支持及控制血糖等处理后， 患者痊愈出院。 因此我们认为糖尿 病患者一旦发生吻合口漏， 应尽早行结肠造口， 以免加重患者的应激状态， 使血糖及感染更 难以控制，导致严重的后果。Sabiston 6认为只要用足够的胰岛素，良好地控制糖尿病和血糖水平，并不会对患者 切口愈合产生不利的影响。 因此进行合理的围手术期处理， 控制好血糖显得十分

38、重要。 目前 临床一般通过尿糖监测血糖， 从而调整胰岛素用量， 这是不对的 7 。因为尿糖水平受肾糖 阈，尿量及尿浓缩程度等影响，使尿糖不能完全反映血糖水平。我们发现许多患者尿糖在 +时，其血糖值已在 10 mmol/L 以上。自 Dextrostix 血糖测定仪应用临床以来，已使床边血 糖测定变得简单易行，所以应对糖尿病患者进行床边血糖监测，从而更好的控制血糖。作者简介：张卫，男， 1966 年 8 月生，硕士，主治医师，讲师 作者单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海， 200433 参考文献1莫善兢，郑兆，朱惠燕大肠癌与糖尿病J 普外临床，1988, 3(5): 2702 上海第二医科

39、大学内科手册编写组 . 内科手册 M . 上海科学技术出版社，1988.6653黎介寿重视营养支持的合理性J 中华外科杂志，1995, 33(5): 2594 Eldridge AJ, Sear JWZPerioperative management of diabetic patients J . anaesthesia,1996, 51(1):455 Pomposelli JJ,Baxter JK 3rd, Bab in eau TJ, et al. Early postoperative glucose controlpredicts nosocomial infection rate

40、in diabetic patients J . jPEN J Parenter Enteral Nutr ,1998,22(2):776 Sabist on David C.Textbook of surgery :the biological basis of moder n surgical practice.15 th ed J . W B Saunders Company,1997.179 837 Babineau TJ,Bothe AJ.General surgery considerations in the diabetic patient J .Infect Dis Nort

41、h Am,1995 ，9(1):183重症心脏瓣膜病的围术期营养支持治疗作者:李新荣 ?陈红卫 ?孟树萍 ?朱汝军 ?申红亚 ?胡亚兰 ?王宏山 ?李?凯?张润生 ?杨 ?恒?姜建 慧?王秋红 ?来源: 2003 年河南省第八次胸心血管外科学术会议交流 为探讨重症心脏瓣膜病的营养支持治疗效果，降低手术风险，减少并发症和死亡率,我们对 30 例重症心脏瓣膜病人实施了较为正规的营养支持治疗，效果良好。和同期手术治疗 的 20 例瓣膜病人对比，在 ICU 住留时间、住院时间、血管活性药用量、并发症及死亡率无 差别。报告如下。临床资料：治疗组 30例。男19例，女11例，年龄2451岁。诊断：全部诊断

42、重症风 湿性心脏瓣膜病，MS+MI+TI+PH 21例，MS+MI+AI+TI+PH 9例。心功能H川级 9例，川W级5例，"级1 6例。轻度营养不良，体重指数 （BMI）1718.5Kg m-2或理想体重 80%以上者4例。中度营养不良，BMI 1617Kg m-2或理想体重70%以上者7例。重度营养不良，BMI v 16Kg m-2或理想体重70%以下者19例。其中伴有下肢明显浮肿、肝 大、中到大量腹水不能平卧、 轻中度黄疸判为心源性恶液质 6例。对照组为同期手术治 疗的普通瓣膜病人 20 例， 19 例为风心瓣膜病， MS+PH+TI 9 例， MI+MS+PH+TI 6 例，

43、 MI+MS+AI+AS+PH+TI 4 例 。 1 例先心主动脉瓣关闭不全。体重全部达标，实验室检查结 果在正常范围，判为营养正常。心功能IH级9例，n川级11例。手术组、麻醉、灌注、监护人员基本不变完成全程治疗。 全部手术均在浅低温及常温氧合机血灌注阻断升主动 脉心脏停跳下完成手术。 MVR 经右房房间隔入路，连续缝合完成，合适病例保留瓣下结 构 18 例。 AVR 褥式带垫片间断缝合植入瓣膜。 全部为机械瓣。 Devega 或改良术式三尖瓣成 形。术前常规使用强心、利尿、扩血管药物治疗。血色素低于80g/L 、白蛋白低于 30g/L 术前补足血色素 100g/L，白蛋白40g/L或以上。

44、营养支持方法：入院测体重，并计算出体重指数。24 小时尿尿素氮，血红蛋白，血清蛋白及白蛋白， 白细胞计数及分类。 进行营养状态评定， 确定心功能等级。 对轻度营养不良， 制定食谱，指导病人主要经口进食营养。极化液内胰岛素用量1216u/500ml 10%葡萄糖，食欲极差者每日口服强的松 10mg 57天，以改善食欲。必要时每日或隔日静脉滴注30%脂肪乳250ml。中度营养不良者多数不能完成进食计划，每日另加30%脂肪乳250500ml,必要时加 250500ml 复方氨基酸。中度营养不良多需进行以静脉为主的营养支持。每日从 深静脉补充30 %葡萄糖250750ml, 30%脂肪乳250ml,氨

45、基酸250750ml,氯化钾2.0 4.0克，胰岛素用量根据血糖调整。每日大约补充非蛋白热量10001500卡/日，氮5.0g/天（有条件最好使用“三升袋” ）。 710天复测体重及实验室数据。手术当天或次日开始静脉 内补充热量1000 1200卡热量，以脂肪为主。以后递增至3540卡/kg/d左右。带气管插管时间长者， 24 小时后可鼻饲要素膳、能全素等。术后每2 4 小时冰盐水冲洗胃管一次，保持有效减压。 拔管后尽快、 逐渐恢复经口进食， 同时减少静脉输液量。 营养支持期间每周 肌注蛋白同化剂（苯丙酸诺龙或睾丸素） 12 次。开始静脉营养早期，要严密观察和监测 血糖、尿糖及血钾，严防高糖高渗状态低血糖及高血钾和/或低血钾等，及时发现和处理。以后每周重复监测体重、血糖、蛋白及血钾等。结果：治疗组 30例全部在 722天内接受手术。除 2例心脏恶液质患者术前体重低于 标准体重外，体重均达标准。4人术前输入浓缩红细胞 2单位，白蛋白10g。所有病人术前血红蛋白均在 10