医疗安全自查自纠报告范文

1、第一篇医疗安全自查自纠报告医院医疗安全自检自查报告医疗安全自检自查报告为深入贯彻落实党的十八大精神，按照深化医药卫生体制改革和卫生事业发展“十二五” 规划的部署，根据卫生部及省卫生厅的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是 我院的主要工作。用绕以上工作，医务科本着“求稳立、谋发展”的思路，着重强化医政管 理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提髙医疗效率。努力为人民群众提供安全、有 效、方便、价廉的医疗服务。我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项 规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活 动中自觉遵守有关法

2、律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基” 训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人 的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。 医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派岀所联 系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医 疗责任保险，有效规避风险。一、自查情况（一）我院领导髙度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责 任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临 床护理、门

3、急诊、院感、药事、影像等方而加强管理，泄期检査考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化 内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和 谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护 医患双方的合法权益。（二）自査和得分情况1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全， 评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。左期对医务人员进行法律法规和常 规培训考核，医务人员严格遵守各项规左，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入 制度，

4、无超范囤执业和聘用非卫生技术人员现象。3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实 质量管理计划，分析存在的问题和制左整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法 律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉 洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制左医院投诉管 理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无 群体性事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规左，严格落实责任追究。4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医

5、疗服务信息。加强医徳医风培训，积极开展各项主题活动。维护患 者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情 同意。实行一日淸单制。三、存在的问题1、制度建设需加强。2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空页。3、个别科室记录本有缺项。4、门诊各別诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，有少疑空项现象。5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。6、发布医疗信息需要规范，保证及时、全而，正确。四、改进措施1、进一步加强制度建设，建立健全系列笛理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考 核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。2、加强医

6、务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止 发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。3、经常性地进行医徳医风教ff,强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用 语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提髙职工与病想者的沟通能力， 加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，左责任人，立相关制度，保证能够 更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。医务科2013年4月25日第二篇医疗安全自查自纠报告医疗安全自查情况汇报医疗安全自查情况汇报为进一步加强

7、医疗质量和医疗安全的管理，提髙医疗质量，确保医疗安全，根据地区卫 生局关于在全区开展医疗安全专项检查工作的通知精神，我院组织医疗安全管理小组用绕 医院质量管理、医院急诊、急救管理、医院核心制度的落实等方面对全院医疗、医技工作进 行了检查，重点检查急诊科、妇产科、外科、儿科、手麻科、药剂科等科室和岗位。全体医 务人员针对执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及操作规范、工作责任心、工 作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各科室均写出自查整改报告。现 将医务科检查情况汇报如下一、医疗质量管理情况各科室建立明确的质量管理组织，制度明确，能够定期组织科室质量管理小组检查科室 工

8、作并制订岀整改措施，有科室医疗质疑持续改进措施，科主任基本按照医院各项规章制度 管理科室工作，泄期组织科室人员业务培训与技术考核，按时进行死亡病例讨论，环节质量 质控比较及时，能够认克执行会诊制度，及时处理和调节医患纠纷，大部分医生能够认真执 行处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，急诊科对急诊培训和应急演练比较重视，技 术操作比较熟练。外科手术及麻醉工作比较规范。医疗人员对个人职责掌握比较好。二、存在的突岀问题检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如 发药时未严格査对：病例书写不规范：技术操作不规范：未严格执行交接班制度；有些科室 成员服务意识不强，医疗

9、风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有 待进一步提髙等。检查领导小组当即要求科室主任对全科人员进行了医徳医风和相关法律法 规的学习，要求科室成员对患者要有责任心、科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的 临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质 为患者服务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。具 体存在问题如下（一）、从病历抽查情况看，部分存在缺陷。本次共抽查病历110份，其中归档病历36 份，在架病历74份；甲级病历108份，乙级病历2份。病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。1、病历书写缺陷。从病

10、历首页、入院记录、病程记录，普颯存在书写缺陷。一是首页填 写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，二是入院记录与 首次病程录书写简单，现病史记录不详细。个别诊断不全，诊断依据不充分，鉴别诊断不淸, 诊疗计划不具体等。三是病程记录缺乏分析，上级医师査房走形式。个別术前无讨论记录， 术后观察记录简单，辅助检查不全。四是告知不全。如大型检査未告知，病危病人告知不全。 五是个别医嘱不规范，医嘱有涂改。六是抗菌药物使用不规范。表现在药品的适应症与临床 主要诊断不符，药品间隔时间不合理，抗菌药物治疗时间过长，超剂量使用抗生素，预防用 药不合理等。七是死亡病历内容不完善，讨论过于简

11、单，存在医疗安全隐想。八、外系病历 普遍简单，存在问题比较突出，手术科室囤手术期管理存在安全隐患，术前病历讨论过于简 单，手术分级管理制度和手术审批制度执行不到位。个別病历记录不完整，告知不全。2、诊断治疗缺陷。有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。个别危重病人监 护不到位。有些对危重病人病情观察不仔细，缺乏治疗抢救措施记录，诊断前后不符，无补 充诊断，诊断名称不规范。（二）、个别科室交接班和床旁交接班流于形式，没有实质内容，外科对手术病人交班不 全。部分科室三级查房不规范，主动关心问候病人少，缺乏人性化的关怀，与病人交流不够。（三）、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对

12、新入院病人的查房内容、 程序不熟悉，询问病史不完整，体査手法不到位，基本技能操作不熟练。（四）、处方质控1639张，合格率96%。存在的问题主要是重复用药，处方书写不规范, 超剂屋使用药品，个别抗生素使用无指征，使用时间过长，选择不合理。（五）、医院人力资源配置极不合理，医护人员严重缺乏，存在医疗安全隐患，全院医疗 人员职称结构不合理，受客观方而限制，使相应的如三级医师査房制度等核心管理制度还不 能够很好的贯彻落实，基本医疗服务质量和医疗安全缺乏有力的保障。有经验的高级专业技 术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机医疗安全自查自纠报告会不多，知识更新的周期长，一泄程度上影响了服务水平向更高

13、层次提高。（六）、门诊、急诊首诊负责制落实不到位，尤其是疑难病人，有收错科室现象，存在医 疗安全隐患。个别门诊病历书写不规范，急诊科人员急救知识培训不到位，急救力量薄弱。（七）、医疗纠纷能够及时处理，但从发生的医疗纠纷中可以看岀医患沟通不够完全，解 释和告知不到位，医务人员的安全意识差。（八）、医疗质疑管理体系不健全，部分科室对医疗质量管理流于形式，忙于日常工作， 对医疗安全和质量管理不够重视，缺乏主动性和创造性。（九）、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一立程度上影响了相关业 务的深入开展；（十）、医院尚未建立ICU病房，重症监护工作不能有效开展，危重病人抢救工作存在安 全隐患

14、：病理科未单独设立，人员配备不足，制度不健全，无法保证病理报告及时准确发放, 存在安全隐患三、整改措施（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管。医疗质量关系病人的生命，也决立医院 的命运，医疗质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医徳规范。医院及科室领 导必须深刻认识医疗质量与医疗安全在医院全而工作中的核心地位，自觉将医疗质量与医疗 安全监管作为首要工作来抓，完善防范机制，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。1、加强医疗安全教育，提髙医疗安全责任感。2、加大法律法规学习力度，增强医疗安全管理的法律意识。通过学习医疗事故处理条 例、执业医师法、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法

15、、病历书写规范等 医疗卫生管理法律、行政法规和我院务项规章制度，提高医疗人员法律意识，督促医疗人员 自觉遵守。医疗安全自査自纠报告3、完善医疗安全管理制度，落实医疗安全责任制，落实医疗安全保障措施。（二）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。切实加强医务人员继续教冇和“三 基”训练，不断提髙医务人员的业务素质。要加强医疗队伍的建设，合理配置医疗人力，提 高医疗队伍整体素质。1、认真落实临床医师“三基三严”培训制度和措施，加强基本技能操作培训，提髙医务人员的业务素质。2、通过继续医学教育和外出进修、学习的方式不断吸收新知识，提高业务水平。3、抓住万名医师支援农村卫生工作的契机，在上级医院对口支

16、援医生的帮助和支持下, 通过査房、手术、疑难病例讲解的临床带教形式和业务讲座等形式不断提高技术水平。（三）加大在人力资源非常紧缺的情况下，合理的调配和合理使用。1、建立健全人才培训和人才引进，进一步完善院科两级质量管理体系，合理使用人力资 源，院科两级质量管理体系，制订并落实医疗质量和医疗安全管理与持续改进制度并落实。2、在人力资源极度缺乏的情况下，尽量保障临床一线和重点部门的人员配备。3、加强新上岗人员的管理，强化基本功训练和职业逍徳教冇。（四）明确职责，落实责任，加强责任追究。要明确质控部门、科室和医务人员在医疗 质疑和医疗安全管理中担负的责任，并落实到岗到人，严格实行医疗质量与医疗安全管

17、理逐 级负责制。（五）根据医院具体情况，建立完善各项管理规章制度，立期进行医疗安全评价，通过 改进与持续改进，不断完善管理机制，提高管理素质和水平二00九年二月十日医务科第三篇医疗安全自查自纠报告医疗消防安全自查报告XXXXX医院自查报告XXXXX医院认真落实区卫生局安全工作会议精神，把安全生产、消防安全工作列入到日 常工作的议事日程，制立和落实了各项管理制度、宣传教育制度。坚持预防为主、防治结合, 责任到人，落实到位。具体自査结果汇报如下一、安全生产责任工作方而1、2013年度未发生重大医疗安全责任事故。2、基本完善各项医疗管理制度，严格执行各项操作流程，未发生医疗差错、医疗事故: 未发生职

18、业暴露事件。3、医疗差错重在预防，院内成立质疑安全控制管理委员会，科室内成立质控小组，明确 医疗安全第一责任人，形成“一岗双责”机制，人人签订安全责任书，并泄期召开医疗质量 安全控制会议，确保医疗差错、事故不发生。4、定期开展质控自查工作，并对医疗事故隐患进行限期整改；左期进行医疗技术知识培 训工作，提髙全体医务人员业务能力，有效预防医疗差错、事故的发生。5、严格执行医务人员准入制度，取得卫生技术资格证书的人员方可上岗执业。二、消防安全责任工作方而1、建立健全组织，明确工作职责消防安全是我院工作的重要内容，是关系员工和患者生命安全、医院财产安全的头等大事。对此，我院于2013年成立了以行政院长

19、为组长，安全 员为第一负责人，各科室主任为直接责任人的消防安全工作小组，全而负责日常的消防安全 工作。2、加强宣传教疗，增强消防安全意识我院髙度重视消防安全工作，不断加强对全体员工的消防安全知识培训，通过集中学习 和分散学习相结合的方式，积极学习消防安全相关知识，切实提高了全员的消防安全意识， 树立了 "人人都是消防员，消防工作人人有责”的观念，确保每需员工都能熟练地使用消防 器材，具备初起火灾扑救及逃生自救常识，切实把消防安全工作落实到日常管理中。3、认真开展消防安全自查，排查消除火灾隐患医院制度规泄，每周由后勒科对全院楼道内的消火栓、火火器、安全通道标志，电源线 路、液化汽罐、饮

20、水机、电脑、打印机、插座和集线器等电、气设施进行一次全而自查，一 年来，未发现电源线路老化，裸需、烧焦、存在易燃易爆物品、耗电设备超负荷运转等现象。总之，对于医院来说，医疗安全与消防安全工作是重中之重，我们将贯彻“安全第一， 预防为主、综合治理”的方针，加强监督检查和强化日常管理工作，提高全员安全责任意识, 切实做到防患于未然，为医院员工和患儿及家长创造一个安全、和谐的工作和就医环境。第四篇医疗安全自查自纠报告医疗安全隐患自査自纠小结医疗安全隐想自查自纠小结医疗安全管理方而一. 建立了 “医疗质呈:、病历质量管理委员会”，“医疗安全管理委员会”，“合医疗安全 自查自纠报告理应用抗生素”，“处方点评管理委员会”，'院内感染管理委员会”，“输血管理委员会”, 等组织，制圧了相应的检查细则，各委员会各司英责，宦期到科室巡视，检查。二. 三级查房制度完善三. 医疗科室的仪器设备及各科室内的设备有专人管理，维护完整。四. 成立了医疗纠纷调解办公室。近来我院存在的医疗隐患如下五. 门诊日志皮肤科登记较好：针灸科门诊日志登记乱