医疗质量管理组织持续改进

1、医疗质量管理组织评审标准评价要点4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系， 院长为医疗质量管理第 责 任人，负责制疋医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，疋期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作， 执行 医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。CBA4.1.1.1有健全的质量管 理体系，院长是 第 责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委 员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部 门、科室质量与安全管理小组等。X原因：需由医院职能部门完成2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管 理组织纟口构，体现院长疋第 责任人。X原

2、因：需由医院职能部门完成3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续 改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指 标。X原因：需由院长及医院职能部门完成4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与 职责。X原因：需由院长及医院职能部门完成5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。X原因：需由院长及医院职能部门完成【B】符合“ C',并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室 实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有 改进的意见。X原因：需由医院职能部门完成【A】符合“ B”并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效

3、给予评价。X原因：需由医院职能部门完成2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关 委员会开展质量与安全管理活动提供支持。X原因：需由院长 及医院职能部门 完成4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第【C】1.有科至质量与安全吕理小组，科主任为第 责任人。V2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。V责任人，负责 组织落实质量与 安全管理及持续 改进相关任务。3.有科室质量与安全管理制度并落实。V4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。V【B】符合“ C',并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出 改进措施。V2.对本科至质量与安全指标进行资料收集和分析。V【A】符合

4、“ B”并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。X原因：需进一步落实2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价， 提出再 改进意见。X原因：需进一步落实4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理 管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等 相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。CBA4.121有医院质量与安全管理委员会及 各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。【C】1.院长作为医院质量与安全官理第 责任人， 统 领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。X原因：需由院长及医院职能部门完成2.各相关组织包括：医疗质

5、量管理、药事管理、医院感 染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。V3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。V【B】符合“ C',并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理 组织功能，成员兼任不超过三项。X原因：需医院协调完成【A】符合“ B”并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。X原因：需医院协调完成4.122医院质量与安全 管理各组织能在 质量与安全管理 中发挥各自作 用。【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。V2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度 质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。V【B】符合“ C'

6、;,并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量 相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域 的质量与安全工作。X原因：需医院职能部门协调完成【A】符合“ B”并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记 录。X原因：需医院职能部门协调完成2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量 与安全管理及持续改进，效果明显。X原因：需医院职能部门协调完成4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全 管理工作，并洛实持续改进方案，承担指导、检杳、考核和评价医疗质量 管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质 量管理协调机制。CBA4

7、.131医疗、护理等管 理职能部门组织 实施全面医疗质 量管理与医疗安 全管理和持续改 进方案，承担指 导、检杳、考核 和评价医疗质量 管理工作，严格 记录，定期分析，【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标， 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。V2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录V3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行疋期（至少每 季一次）检查与评估，工作有记录。V4.定期分析医疗质量评价工作的结果。V【B】符合“ C',并1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量 与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。X原因：需医院职能部门协调完成及时反馈，落实 整改，并建立多 部门质量管理协 调机制。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。X原因：需医院职能部门协调完成3.有多部门质量管理协调机制。X原因：需医院职能部门协调完成4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资 料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。X原因：需医院职能部门协调完成【A】符合“ B并医院质量与安全管理工作有持续改进， 成效明显，