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文档简介

1、医院调研信息表部门：填写人:医院基本信息医院名称传真医院地址邮编医院类别综合专科医院等级三级二级 一级其他医院性质公立军队股份私有医院床位数：医院职工人数：专业技术人数：医院科室：重点专科12345近三年业务收入2013年：2014年:2015 年:2016年:近二年药品米购2013年：2014 年：2015 年:2016年:近三年耗材采购2013年:2014 年:2015年:2016年:联系人和方式单位/部门姓名电话单位/部n姓名电话院方总负责人信息科负责人药剂科负责人器械耗材负责人医院发 展潜力药品耗材配送 增长潜力评价IT环境HIS版本：信息科主要维护人员：可提供状：方式：HIS维护人员

2、：电话：信息科基本情况:药学部（药剂科）主任:电话:副主任:电话:员工人数：主管药师：药师：药士:门诊药房人中药房人急诊药房人住院药房人 PIVAS人门 诊 西、中 药 房工作时间：药房面积：负责人：药品销量：/年品规数：西药口服固体制剂 品种数（片剂、胶囊）液体制剂品种数（针剂、 酊、水、油、膏）中成药品种数大包装品种数（颗粒剂、 口服液体、外用洗剂等）输液品种数中成药与西药合并是 否门诊处方量（天）：张门诊中药处方量：张处方咼峰时段：高峰处方量上午：张/小时下午：张/小时住院药房工作时间：药房面积：负责人：电话：药品销量：品规数：单剂量摆药机 有无西药制剂品种数（片剂、胶囊）针剂剂品种数中成药品种数大包装品种数（颗粒 剂、口服液体、外用软胶囊、胶囊丸品规数洗剂等冷藏药品数长期医嘱临时医嘱药次送送药到科室是否护士取药平均）是否药品库房面积：负责人：电话：药品库存量：采购量：出库量：冷藏药品规数：库存量：阴凉保存品规数：库存量：库房基本临床药学有无临床药师人数：负责人：药房主 任对未 来新药 房工作 流程的 设想和 特殊需 求库房信息化提升药房耗材名称购进金额（万兀）主要供应商检验试剂普通放射科胶片等耗材消毒剂

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