医院运行病历书写检查质量评分表

1、医院运行住院病历质量评分表科室 床号 姓名 住院号住院医师主治医师主任医师项目 分值基本要求考核内容扣分标准考核 结果责任人基本 要求 及医 嘱单5分1字迹清晰、无错别字 自造字，不允许有任 何涂改。2打印病历不 能有重复拷贝，要符 合有关规定。3签名要 能辨认。4医嘱内容应 当准确、清楚，每项 医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时 间，应当具体到分钟。*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级:*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦早难认或有

2、二处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、冋音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯 的排版1/处签名潦草不能辨认1/处:病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）05/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1:医嘱单由实习医师开具乙级缺医嘱时间及医师签名05/处入院 记录20分1要求入院24小时内 由住院医师完成入院 录。2一般项目填写齐 全。3主诉体现症状 +（部位）+时间；能导 出第一诊断。4现病史 必须与主诉相关、相 符；能反映本次疾病 起始、演变、诊疗过 程；要求重点突出、 层次分明、概念明确、 运用术语准确。有鉴 别诊断资料。5.既往 史、个人史、月经生

3、 育史、豕族史齐全。6.体检项目齐全；要求 全面、系统地进行记 录。7.有专科或重点检 查。*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院 24小时内完成入院录5未按规定书写再次或多次入院录1患者一般项目填写不全05/项缺主诉或主诉描述有缺陷3或1:缺现病史或主诉与现病史不符5或2现病史发病诱因描述不清1r现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状2发病后诊治情况记述不清1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷2或1:缺个人史或有重要缺陷2或1缺婚育史1:缺家族史或有重要缺陷2或1缺体格检查5r体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴

4、性体征1体格检查顺序颠倒或缺陷1表格病历体检记录有漏项02项:需与专科情况的病历缺专科情况或有缺陷3或05/项:辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检杳记录有缺陷05/处；缺初步诊断或有缺陷3或1缺住院医师签名3首次 病程 录及 病程 记录1、及时反映病情变化。2、 正确。3、特别注意内在 质量。4、首次病程记录 应当在患者入院8小时内 完成，内容包括病例特*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊 断与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院 8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分或分书与有缺陷2或1/部分40分点、拟诊讨论中诊断依据

5、 及鉴别诊断、诊疗计划。5、日常病程记录要求： 每周必须有三级医师查 房记录；对病危病重患者 每天至少记录1次病程记 录；对病情稳定的患者， 至少3天记录一次病程记 录。病程记录内容要求要 及时反映病情变化、效果 观察，要记录更改重要医 嘱的原因，辅助检查结果 异常的处理措施。要记录 诊治过程中需向患者及 家属交待的病情及诊治 情况及他们的意愿。要有 岀院前一天病程记录，内 容包括患者病情变化情 况及上级医师是否同意 岀院的意见。6、上级医 师首次查房记录应当于 患者入院48小时内完成， 内容包括补充的病史和 体征、诊断及依据、鉴别 诊断分析、诊疗计划等。7、对入院2周仍诊断不 清、治疗不顺利

6、的疑难危 重病人必须有危重、疑难 病例讨论记录。8、手术 科室相关记录：术前要有 手术者、麻醉师查看病人 的记录；术前一天病程记 录；术前小结；术前讨论。 手术记录应当有手术者 书写，特殊情况下由第一 助手书写时，应有手术者 签名，应于术后 24小时 内完成。术后首次病程记 录要及时完成；术后需连 续记录3天病程记录，此 三天内要有手术者或主 治医师的查房记录；术后 有麻醉医师随访记录。未按规定书写日常病程记录名1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分

7、析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次三级查房内容雷同2缺3天一次查房记录2r缺首次主任查房记录或有缺陷5或1:有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期2缺出院前天病程记录并须有上级医师查房意见并签名1输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反 应3/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救 人员姓名职称1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺（交）接班记录或有缺陷3 或 1/次未在规定时限内完成交（接）班记录2/次:缺转出（入）记录或有缺陷3 或 1/次未在规定时限内完成转出（入）记录2/

8、次:缺阶段小结或有缺陷3 或 2/次缺会诊记录单或有缺陷2 活 1/次r病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5:特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2:首次查房记录未在 48小时内完成或有缺陷2或1*告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查 房记录乙级:住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论3*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师 签名确认乙级:缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的

9、记录2:缺麻醉记录单或有缺陷5或1/项缺术后麻醉随访记录2:手术记录无术者签名2*缺手术记录乙级:手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后 24小时内完成5:缺术后当天病程记录或有缺陷3或1r缺术后连续3天病程记录（母缺天）1:缺术后3天内上级医师查看病人的记录2辅助 检查5分住院48小时以上要有 血尿常规化验结果。 输血前要求查乙肝五 项、转氨酶、丙肝抗 体、梅毒抗体、HIV。*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告1/项:病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1:缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历

10、中缺输血前相关检查结果1/项:报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处医嘱医嘱单缺医师签名1/处:医嘱中有非医嘱内容1/处知情 同意书10分手术冋意书内容包括 术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现 的并发症、手术风险、 患者签名、医师签名 等。特殊检查、特殊 治疗冋意书内容包括 特殊检查、特殊治疗 项目名称、目的、可 能出现的并发症及风 险、患者签名、医师 签名等 签名等。*缺有创检查（治疗）、化疗同意书或缺患者（近亲属）签 名乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、化疗、手术冋意书缺项2/项有创检查（治疗）、化疗、手术冋意书等缺谈话医师签名2/次使用自费项目（

11、包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的冋意书5/300 元:自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3:知情冋意书类书写内容有缺陷1/处缺告知书、委托书5/300 元:告知书、委托书缺项0.5/ 项本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分 其它需要说明的事宜:病历评审员签名：日期：5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775

12、799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109