单病种质量管理方案

1、单病种质量管理方案 为进一步规范临床诊疗行为， 促进医院整体医疗安全、 医疗质量、 医 疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高， 根据卫生部 制定 的 医疗评价标准 2010 年“医疗质量万里行” 活动方案 单 病种质 量管理手册的要求，结合本院实际，经讨论研究，制 定人民医院单病种 质量管理方案一、目的及意义： 单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转 归方面 具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标， 用 数据进行 质量 管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质 量控制及终 末质量控 制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是 否符合规范合 理，进行持续 改

2、进。二、适用范围： 本院所有开展单病种质量管理的科室需遵守本制度， 参照本制度 要求 严格规范单病种日常管理工作。三、实施原则： 单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合 伦 理的原 则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术 人 员、相 应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执 行相关病 种 的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环 节质量。四、组织机构及职责：在院长、分管院长的领导下， 建立三级医疗控制体系负责开展 单病种工作，并负责该工作的管理、督导单病种质量管理工作领 导小组主要负责制订我院单病种临床路 径开展与实施的规划和相关 制度， 协调临床

3、 路径开展与实施过程中遇 到的问题， 组织临床路径 相关的培训工作， 审 核临床路径的评价结果 与改进措施。 单病种质 量管理专家组由我院医疗质 量管理委员会承担， 主要负 责制订单病 种临床路径的评价指标和评价程 序， 对我院单病种质量及 临床路径 管理质量实施过程和效果进行评价和分 析， 根据评价分析结 果提出 临床路径管理的改进措施。 单病种质量管理 实施小组由临床科室主 任任组长，医疗、护理人 员任成员，实施小组组长 主要负责临床路 径的实施，临床路径实施过 程的效果评价和分析，个案管 理员负责 与实施小组、专家指导组的日 常联络，指导每日临床路径诊疗项 目 的实施，指导经治医师分析、

4、处 理患者变异，加强与患者的沟通。五、实施方案： 单病种质量管理实行三级管理，并将此纳入医院质 量改进 与患者安全计划。（一）单病种质量控制的病种选择1、单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种； 选择最能代表临床科室医疗特色的病种； 病种能对应一个 明确的 ICD-10 编码或一定的编码范围。2、单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例；如患有其他疾病，但在住院期间 无需特殊处理 （检查和治疗） ，也不影响第一诊断；对于某些病种， 除须符合以上两条 外， 还须符合规定的治疗方式， 如一些内科病种须 是以非手术方式进行治 疗

5、的病例， 外科病种则须是采用手术方式进行 治疗的病例，否则应予以排 除。483、单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。4、目前实施单病种管理的病种：根据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的六个病种“急性心肌梗塞、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产与围术期预防感染” 作为我院首先开展 单病种质量管 理的六个病种，待时机成熟逐步推广。（二）单病种质量控制的指标 以医疗质量的过程质控指标为主，同 时考核 重要的终末质控指标1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临

6、床与病理诊断符合率。2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（三）单病种质量控制的主要措施1按照卫生部制定的临床路径管理要求， 严格执行诊疗常规和 技术 规 程；2健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4合理用药、控制院内感染； 5加强危重病人和围手术期病人管理； 6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。（四）单病种质量控制的评价方法 以临床科室作为评价单位， 用“达 标 率”作为总体的评价指

7、标，即评 估各质控指标的实际值是否达到 质控标 准。 达标率能综合反映临床科 室的医疗质量水平， 并且可以 横向比较。 达标率的计算方法为： 达标率 =单病种达标指标数 / 单病 种总指标数 x 100% 5（五）单病种质控流程1 、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病 例标 准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每 一个质控节 点是否按规范执行， 如未能执行，必须在病历中说明理由。 科主任或三级 医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否 符合质控要求，督促、 指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并 予以纠正， 不断强化各级医 护人员的自我监控意识。

8、 病人出院后一周 内，科室指定专人及时网上直报 单病种质量指标信息。 对在实施过程 中因流程等原因致使不能达到质控标 准者， 应及时向单病种质量管理 指导评价小组报告。2、每个月各科对各单病种质量控制的开展情况进行汇总，根据病种质量管理汇总简表认真进行调研、分析评估，统计达标率，提出改进 建议，协调解 决。 每个季度各专科向单病种质量管理专家组提交单病 种质量管理总结报 告， 主管职能部门向单病种质量管理领导小组提交 单病种质量管理工作监 测报告， 协调单病种质量实施过程中遇到的问 题，审核单病种质量的评价 结果与改进措施，追踪改进措施的效果。六、保证措施： 1、细化工作方案：确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工 作制度，完成单病种病例每例诊疗后登记，切实落实工作责任，做 到 责任到人、指标到人，保证临单病种质量管理工作顺利开展。 2 、 完善 组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量 管理科 室及其相关 科室进行培训。 科室单病种质量实施小组认真学习 单病 种诊疗规范及质控 标准。3、加快信息化建设：加强信息化建设，对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中 自 动收集 监测指标信息。4、明确奖惩办法：在单病种质量管理实施过程中