反复复发及IVIG无反应型川崎病一例报告

1、反复复发及 IVIG 无反应川崎病一例报告湖南省株洲市妇幼保健院 李科翔1.临床资料患儿，男， 1岁 10月，因“发热 1周伴咳嗽”，2012-5-26第一次入院，院外 输液抗感染治疗无好转。体查：T368C，体重11Kg，神清，烦躁不安；全身皮 肤无皮疹，卡疤无红肿；右颈部可扪及数个肿大淋巴结，约x1.5cm大小，移动正常；双眼结膜充血，无渗出；唇充血，皲裂，杨梅舌，牙龈充血，口腔粘膜弥 漫性充血，咽红，扁桃体无肿大；肺部无啰音，心音有力无杂音，腹平软，肝脾 肋下未及；手足无硬肿，肢端及臀部无脱皮。辅助检查：x 109/L, %, %, Hb121g/L, PLt217X 109/L，CRP

2、42mg/L血沉：38mm/h。心脏彩超心内结构及心功能未见 异常，未见冠脉扩张。 胸片见两肺纹理增多增粗， 未见实质性病变； 心影无异常。 心电图正常。PPD试验阴性。血EBV-IgG及IgA阴性。诊断“不完全型川崎病， 支气管炎”。治疗：阿司匹林 天-1 口服；联合IVIG(静脉用人免疫球蛋白)2g.Kg1, 单剂一次静滴；静滴头孢地嗪抗感染。患儿静滴丙球后，体温恢复正常，颈部肿 大淋巴结逐渐消退，热退5天(2012-5-31)复查血常规x 10/L, %, %, X 1仔儿， Hb117g/L, PLt265 X 9/L, CRP<8mg/L阿司匹林减量为天-1继续口服，治疗6天，

3、 病情缓解出院。 出院后继续口服阿司匹林 2 月，门诊随访复查血常规和心脏彩超 均正常。患儿出院半年后，又因“发热 4 天伴皮疹”， 2013-5-24第二次入院，院外输 液抗感染治疗无好转。体查：T40C，体重12Kg,热心病容，精神反应正常；全 身散在红色斑疹，卡疤无红肿；左颈部可扪及数个肿大淋巴结，约x 1.5cm大小， 移动正常； 眼结膜无充血； 唇充血， 皲裂，杨梅舌， 口腔粘膜弥漫性充血， 咽红， 扁桃体I度肿大，左侧有少许脓性分泌物；肺部无啰音，心无杂音，腹平软，肝 脾肋下未及；双手掌可见红斑，手足无硬肿，肢端及臀部无脱皮。辅助检查：血 常规 X 10叽，, %, Hb121g/

4、L, PLt207X 109/L , CRP72mg/L 血沉 74mm/H ； 心脏彩超：心内结构及心功能未见异常(LCA2.5mm RCA2.3mm)；颈部B超： 左侧颈部多发性淋巴结肿大。血生化 ALT305U/L AST60U/L；胸片：心肺未见异 常；心电图窦性心动过速；铁蛋白ml; EB病毒IgG阳性，IgA阴性，EB病毒DNA 阴性；血培养无菌生长。诊断“川崎病，急性化脓性扁桃体炎” 。治疗：阿司匹 林天-1口服；静滴五水头孢唑啉抗感染；肝肽乐护肝。并于入院 1天后(2013-5-25) 给予IVIG.2g Kg1,单剂一次静滴。患儿经静滴丙球后，体温恢复正常，皮肤皮疹 消退；2

5、天后(2013-5-28)患儿再次出现发热，39.5C左右，皮肤再度出现皮疹， 双手再度出现红斑。判断为IVIG无反应型KB再次给予IVIG 2g/Kg，单剂一次 静滴；同时加用糖皮质激素(静滴甲泼尼龙，天 -1，分 3 次给药。 3 天后改口服 甲泼尼龙， 天-1 ，逐渐减量) ；双嘧达莫抗血小板凝集。 患儿体温正常， 未再发热， 无手足臀部脱皮，颈部肿大淋巴结逐渐消退，2013-6-3复查血常规X 10/L，%，%， Hb115g/L,PLt674 X 109/CRP<8mg/L 血沉 24mm/h ;血生化：ALT22U/L AST28U/L。 住院治疗 11 天，病情缓解出院。出

6、院后继续口服阿司匹林和甲泼尼龙(逐渐减 量，疗程 6-8 周)。门诊随访复查心脏彩超无异常，血常规恢复正常。患儿出院 4个月后，因“阵发咳嗽、发热伴颈部包块 4天”， 2013-10-30第 三次入院，院外输液抗感染治疗无好转。体查：T38C，体重14Kg,精神反应正常，全身散在红色充血性斑疹，卡疤无红肿；右侧颈部可触及肿大淋巴结，约X 2.5cm大小；眼结膜充血；唇充血，皲裂，杨梅舌，口腔粘膜弥漫性充血，咽红； 双肺呼吸音粗糙，无啰音，心无杂音，腹平软，肝脾肋下未及；手足无肿胀，肛 周脱皮。辅助检查：血常规 WBC X 109/L， %， %， Hb155g/L， PLt112X109/L，

7、 L； 血沉 67mm/H ;血生化：ALT255U/L AST103U/L LDH255U/L；颈部 B 超：双侧 颈部肿大淋巴结；腹部B超：肠系膜淋巴结炎；心电图：部分导联 ST段改变； 胸片：双肺纹理增多、增粗、模糊；尿沉渣白细胞计数ul; EB抗体、EB-DNA阴性；心脏B超未见异常，LCA2.5mm RCA2.4mm诊断：“川崎病，支气管炎”。 治疗：阿司匹林天 -1 口服；静滴头孢地嗪抗感染；阿托莫兰护肝。并于入院 1 天 后(2013-10-31)给予IVIG 2g.K1，单剂一次静滴。患儿经静滴丙球后，体温恢 复正常，皮肤皮疹消退；退热第4天(2013-11-4)又开始出现发热

8、，388C左右， 杨梅舌，手指出现膜片状脱皮，肛周脱皮。复查血常规X 109/L，%，%, Hb113g/L, PLT40X 109/L, CRP95mg/L 判断为 IVIG无反应型 KD。再次给予 IVIG 2g/Kg,单 剂一次静滴； 同时加用糖皮质激素 (用法剂量同前次)；双嘧达莫抗血小板凝集。 患儿体温正常，未再发热，手指肛周脱皮逐渐消退，颈淋巴结肿大逐渐消退； 2013-11-10 复查血常规 X 10/L, %, %, Hb130g/L, PLt692 X 1/L, CRP阴性；血 沉24mm/H。住院14天，病情缓解出院。出院后继续口服阿司匹林和甲泼尼龙治疗。至发稿日，门诊随访

9、复查血常规和心脏彩超无异常。2.讨论川崎病(Kawasaki disease KD)又名皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种免疫机 制介导的全身血管炎综合征， 为儿科较为常见的发热出疹性疾病。 其免疫性血管 炎症反应易致冠状动脉病变(Coro nary artery lesio ns，CAL)，目前已经成为最常 见的小儿获得性心脏病【“。近些年来，基层儿科医师对于 KD的认识逐年提高， 典型病例不难诊断，复发病例和 IVIG 无反应型病例受到关注。KD 的发病率以日本最高，在 1979 、1982 年和 1986 年，日本和其他一些 国家曾有较大规模的 KD 暴发流行，但之后 10 多年来，这种年份及

10、季节的流行 性并不显著 ,但仍可观察到区域性流行特点。北美洲KD 的发病率远低于日本，近年来美国和加拿大的 KD 发病也呈逐年上升， 且有冬、 春季多发和区域性流行 的特点。从我国有限的临床统计资料和许多医院收治病人的比例构成来看 , KD 的住院病例越来越多，约为急性风湿热的23倍甚至更多。遗憾的是，我国目前 还缺乏 KD 的全国性或区域性的流行病学资料。 本病例患者 3次发病均在冬、 春 季节，且3次发病均伴有感染因素存在，提示 KD可能是与感染因素所致的急性 免疫调节紊乱有关。KD复发是CAL的高危因素，日本川崎病协会第11、12、13 次全国KD调查资料表明，KD复发病例的CAL发生率

11、，男性，女性，发生率约 高于同期同性别初发病例的 2 倍，巨大冠状动脉瘤的发生率亦高于初发病例的 倍。有关报道其复发率在 3%左右2，多在初次发病后 3 个月到 1 年再次发病 3。 因此，如何切断患者的复发环节， 并找出其可能的内在原因， 值得进一步的研究。KD的治疗中，IVIG治疗36h后仍有发热，体温仍超过38C者；或给药27 d后再发热并伴至少一项川崎病的主要临床特征者，判断为IVIG无反应型川崎病4。大约有 10-15%的川崎病病例属于这种类型， 这部分患者更容易发生冠状动脉 病变。近年来，IVIG无反应型KD的发生率有明显升高趋势，美国一项研究显示， 圣地亚哥地区2006年IVIG

12、无反应型KD发病率高达【5】。关于IVIG无反应型KD 的治疗，目前仍无统一标准，治疗方法主要有：IVIG追加治疗、肾上腺皮质激素、 免疫抑制剂、乌斯他丁等。 Ogata 等的研究认为， IVIG 追加+静脉注射甲泼尼龙 (IVMP)是IVIG无反应型KD有效而安全的治疗方法 。Jibiki同样认为，IVIG+ 激素治疗IVIG无反应型KD是安全的，较单独使用IVIG追加或者单独使用激素治 疗，其CAL发生率更低"I。本例患者就采用的IVIG+IVMP的治疗方案，均能迅速 的缓解发热、皮疹等临床症状。糖皮质激素能加重 KD本身的血液高凝状态，其 应用于 KD 的治疗一直存在争议。本病

13、例使用 IVMP 后，均出现了血小板增高的 情况，但经口服抗血小板凝集药物， 均能较快的缓解， 从目前门诊追踪的情况来 看，亦没有出现长期血液高凝，或冠状动脉病变情况。参考文献 1 New burger JW, Takahashi M, Gerber MA, ET , treatment, and long-term management of Kawasaki disease: astatement for Health Professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditic is and Kawasaki Dise

14、ase J. Circulation, 2004, 110:2747.2 王宏伟，程佩萱.川崎病再发10例临床分析及文献复习J中国实用儿科杂 志,2003, 18(2):96.3 黄国英.川崎病流行病学显著J中国实用儿科杂志，2006, 21(10):722.4 NEWBURGERJW, TAKAHASHIM,GERBERM A, et al Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on

15、Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association J. Pediatrics, 2004, 114(6):1708-1733.5 Tremoulet AH, Best BM, Song S, et al. Resistance to intravenous immunoglobulin in children with Kawasaki disease J. J Pediatr, 2008, 153(1):117-121.6 Ogata S, Ogihara Y, Honda T, et al. Corticosteroid pulse combination therapy fo