发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析

1、发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析病例1颈部淋巴结肿大伴间断发热患者女性,49岁，颈部淋巴结肿大7年，间断发热9个月，自2000年起接受多次诊疗。第一次诊疗过程患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)24.2X109/L, 淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142g/L,血小板(PLT)160X109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋 巴结肿大;脾脏肋下6 cnK辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:柠髓 增生川级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞84.6%,CD19+细 胞75.0%,CD23+细胞68.7%。颈

2、淋巴结活检病理:淋巴结结构消失，代之以弥漫浸润的小淋巴 细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)°北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏，弥漫 性小淋巴细胞增生，核小，胞浆少，未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组 化:CD20、CD45RO 阳性。诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点)病例2患儿男8岁，左颈部淋巴结肿大20天发热8天.患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大，大约3*2cm.无触痛.伴阵咳，有白色痰.8天 前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛，局部皮肤无红肿，咳嗽，无咽痛,无皮疹，无盗汗, 无明显消瘦,食欲差，大小便

3、正常，在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转，转上级医院治疗. 既往身体健康，否认结核接触史.査体:一般可，全身皮肤无皮疹，无出血点，左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，扁桃体无肿大，肝肋 下4.5cm.心肺听诊无异常.辅助检查:WBC 3.9x10 9/L中性粒细胞0.35淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白，血 小板正常，血沉 22mm/h 尿常规-正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71 -570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检査正 常.骨髓穿刺未见明显异常.问题讨论:1本病例特点

4、？2为明确诊断需要做哪些检查?诊断？3鉴别诊断？答案：1病例特点-8岁男孩，左颈部淋巴结肿大，大约3*2cm.伴阵咳，有白色痰.8天岀现发 热,37.5-39度，肝大，肝功异常，心肌酶异常，血常规白细胞偏低，可见异林血沉加快，其他正常, 抗生素治疗效果差.2为明确诊断需要进行淋巴结组织检査.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核 细胞，组织细胞.淋巴细胞增生，有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎.它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿，女性多见.为自 限性疾病，预后多良好.抗生素治疗无效.苴主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减 少.诊断依据主要为淋巴结活

5、检.鉴别诊断:传染性单核细胞增多症淋巴瘤结核性淋巴结炎一、诊断：传染性单核细胞增多症二诊断依据：1、患儿男，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，发热8天，咳嗽，有白色痰2、曾使用抗菌素效果不明显3、左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下4。5cm04、辅助检查：WBC 3.9x10 9/L中性粒细胞0.35淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,jflL红蛋 白，血小板正常，血沉 22mm/h尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71 -570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正 常讨糙穿刺未见

6、明显异常。三、进一步检查：仁抗EBV抗体2、嗜异凝集试验3、PCR检测EBVDNAVo四、鉴别诊断：1、淋巴瘤2、淋巴细胞性白血病3、瑞氏综合征4、心肌炎5、病毒性肝 炎6、川畸病五、治疗：1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素(不宜用氨 节青)病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：8岁男孩，颈部淋巴结肿大，(多见)有触 痛，无红肿，伴有发热，37.539度，咳嗽，咳白色痰，(累及纵隔)肝大肋下4.5厘米， 化验室检查GPT101, GOT225。血沉22.应用抗生素无效。不支持点：无消瘦，体重减轻, 盗汗。化验检查，常规无明显异常。计穿正常。建议做胸片，肝胆脾，腹膜

7、后B超及淋巴 活检。英次，要考虑结核，支持点：发热，咳嗽，淋巴结肿大，血沉快。抗生素无效。 不支持点：无消瘦，无盗汗，肺部无阳性体征。肝大，酶高不好解释。建议查胸片，PPD试 验，及淋巴穿刺作抗酸染色。个人之见！病例特点：小儿患者，颈部淋巴结肿大20天，伴不规则发热8天，抗炎治疗无效，查：咽红，肝大， 血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损，血沉稍快，血生化多种指标异常，计 穿未见明显异常。初步诊断：1、恶性淋巴瘤2、传染性单核细胞增多症待排进一步检査仁颈部淋巴结穿刺活检2、嗜异性凝集试验3、EBV抗体主要是与淋巴结炎、急性淋巴细胞性白血病相鉴別，通过骨穿、淋巴结活检相鉴别。本病例特点

8、：1、患儿，男，8岁。2、20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大，大约3*2cm. 无触痛.8天前岀现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛，局部皮肤无红肿，食欲差,静滴抗 生素无效。3、査体:左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下4.5cm.4、辅助检査:WBC 3.9x10 9/L中性粒细胞0.35淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,血沉22mm/h ,GPT101u/L(0-40). 心肌酶 AST225u/L,LDH965u/L, CK-MB37u/L,HBD406u/L,it髓穿刺未见明显异常.2、为明确诊断需要做哪些检查：1、嗜异性凝集抗体检测。2、EBV特异性抗体检测。本病可能

9、的诊断：传染性单核细胞增多症(合并心肌炎)。3、鉴别诊断：1、巨细胞病毒感染：婴幼儿多见，常无淋巴结肿大。嗜异性凝集抗体阴性。2、急性弓形体病：常有动物接触史或进食生肉史，临床表现可从单纯的淋巴结肿大到致命 的急性疑发型肺炎和脑脊糙膜炎，可进行淋巴结活组织检查和血液、脑脊液的动物接种，寻 找病原体。嗜异性凝集抗体阴性。3、恶性组织细胞病：除了发热、淋巴结肿大外，还有全 血细胞减少和进行性衰竭。骨腌穿刺可确诊。4、还应与风疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、 白血病等项鉴别。患儿病史有如下特点：1. 淋巴肿大20天,8天来发热.伴阵咳.体査:淋巴肿大，肿大.咽红.2. 血常规分类以淋巴增高为主.可见变

10、形淋巴细胞.血沉稍髙，心肌酶示有心肌损害.诊断考虑：患儿有呼吸系统症状，淋巴肿大，心肌损害.有多系统症状.诊断上考虑支原体肺炎并肺外表现. 应查冷凝集试验及拍胸片以明确诊断.鉴别诊断：1. 淋巴结核多有接触史.有低热，盗汗，消瘦等中毒症状.可拍胸片,PPD试验.乙传单血常规见变形淋巴细胞0.07,咽红，肝大.淋巴肿大.可查嗜异凝集试验及VCA-IGM鉴 别3. 淋巴瘤許髓穿刺不支持.病史特点：淋巴结无痛性肿大、阵咳20天，发热、淋巴结触痛、咳嗽8天，査体：肝大。 辅助检查：淋巴细胞比例髙、有变形淋巴，肝功能、心肌酶异常增高。诊断和鉴别诊断：1、淋巴肉瘤：依据：初为无痛性肿大，计髓检查排除淋巴细

11、胞性白血病。辅助检査：淋巴 结活检。2、结核：依据：一直有咳嗽，淋巴结肿大，普通抗菌素治疗无效，血白细胞不高。辅助检 査:肺X光片或者CT、TB-DNA. PPD实验。3、中毒性心肌炎：没有明显的心脏症状、体征和病史，排除先天性心脏病。有心肌酶增高。 需要做一个心脏B超，看心脏大小和心包有没有积液。4、系统性红斑狼疮：多系统损害应该排除。查抗核抗体、DS-DNA. SM-DNA、狼疮细胞。 特点：儿童，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，无触痛。8天前出现发热，伴肿大淋巴结触 痛，食欲差。查体:左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，扁桃体无肿大，肝肋下4.5cm.辅助检查:WBC 3.9x10 9/L中性粒

12、细胞0.35淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07, iflL沉 22mm/h,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220)o需要检查：1心肌肌钙蛋白检测2心动图检查3病毒学诊断4心肌活检诊断：病毒性心肌炎鉴别诊断：风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原发性心肌病，甲亢等引起的心肌改变 等。本病特点：1 左颈部淋巴结肿大20天,伴发热8天;2. 淋巴结开始无触痛，后出现发热并有触痛;否认有结核接触史；3. 查体:淋巴结肿大，有压痛，咽红，肝脏肋下4.54. 血象底，淋巴为

13、主，可见异淋，血沉升高,GPT高,心肌酶谱升高.计穿正常.需做检查:淋巴结B超;胸片;EBV-AB;TB-AB;PPD;淋巴结活检等诊断：1. EBV感染；2. 颈淋巴结炎；3. 颈淋巴结结核伴感染鉴别诊断：1寄生虫病；2. 猫抓病.本病特点：1. 左颈部淋巴结肿大20天.发热8天，伴有咳嗽。2. PE:左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下4.5cm3. WBC 3.9x10 9/L异形淋巴细胞0.07。GPT增高。心肌酶增髙。诊断：想了好几个，都无法鉴别排除，先空着。考虑病毒性感染。需要的检査：1. 结核菌素试验。2. 嗜异性凝集抗体试验。3. 孕佳试验。4. 胸片。5. 乙肝五项。鉴别：1

14、 病毒性肝炎2. 结核。虽无结核接触史，但仍不好排除。行结核菌素试验。3. 传单。异性淋巴多10%,嗜异性凝集抗体试验可确诊。4. 恶性组织细胞增多症。5. 川崎病。6. 急淋。件髓穿刺以排除。病例3：发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常病历简介患者，女，26岁，因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力20天，发热2周 于2008年9月17日入院。入院前20天患者发现尿色加深如茶色，后出现皮肤、巩膜黄染, 伴厌汕、食欲减退、疲倦乏力。入院前13天出现发热，最髙体温39°C40C,下午或晚间 体温开始上升，经对症治疗后体温可恢复正常，伴有丧寒，无寒战，伴轻咳。当地查丙氨酸 氨基转移酶(ALT

15、)为813U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)为1027U/L,总胆红素(TB) 为220pmol/L,直接胆红素(DB)为167.6pmol/L°将其转入传染病医院,给予保肝、降 酶、退黄及支持治疗，予“呵I唏美辛栓剂”肛塞降温，并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗 3天，患者仍发热。患者自行应用退热药“新橫片”1盒(3天)，后岀现周身皮疹伴瘙痒，停 用。停药后患者仍发热，仍有食欲减退、疲倦乏力，尿黄、皮肤巩膜黄染。既往史1年半 前想者开始对花粉过敏，反复出现周身寻麻疹。2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀 个月，皮疹消退且无其他特殊表现。患者本次发病前曾因再次岀现寻麻疹口服上述

16、药物2 天，停药2天后开始不适症状。入院查体神志淸楚，精神尚好，营养欠佳，皮肤、巩膜重 度黄染，周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。颈部可触及34 个黄豆大小淋巴结，活动良好，无融合，有触痛。结膜稍苍白，颈无抵抗。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脏肋下2cm,剑下4cm,质中，有触痛，脾脏肋下5.0cm，质中，无触痛，肝 区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。相关检査患者入院后给予保肝、降酶、退 黄及对症支持治疗，并完善检査。血常规:WBC2.92x109/L, N%70.9%, L%20.5%,红细胞(RBC) 3.22x1012/L,jftl红蛋白(HGB) 78.2g

17、/L,血小板(PLT) 93.4灯09/1_。肝功能: ALT84U/L,AST102U/L,总蛋白(TP) 51.7g/L,白蛋白(ALB) 29.9g/L,碱性磷酸酶(ALP) 213U/L,y 谷氨酰转移酶(GGT) 123U/L,TB172.8pmol/L, DB122.9pmol/L,肌酸激酶(CK) 12U/L,乳酸脱氢酶(LDH) 582U/Lo甲状腺功能未见异常:C反应蛋白15.6mg/L：血沉 11mm/h9伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性；抗嗜肺军团菌抗体型均阴性：中段尿细菌 培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性：肺炎支原体抗体两次均阴性；胸片未 见异常；结核杆菌抗

18、体阴性：结核分枝杆菌PCR扩增阴性：结核菌素试验阴性：外周血找 疟原虫阴性。超声心动图：心内结构及血流未见异常。血淸蛋白电泳未见明显异常；抗体过 筛：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性，抗胃壁细胞抗体1： 40：狼疮相关抗 体阴性；干燥综合征相关抗体均阴性：抗中性粒细胞胞浆抗体(靶抗原PR3和MPO)、抗心 磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。腹部B超：肝右叶最大斜径16.7cm,门静脉主干内 径1.0cm,脾脏16.2x7.1cm,肋下6.0cm,脾静脉主干0.9cm：弥漫性肝损害伴肿大，脾 大，脾静脉扩张。2009年9月18日行竹穿骨髓细胞学检查(取材部位为粘后上棘)，髓象: 取材

19、、涂片、染色可：骨髓增生II【IV级，粒系占59%,红系占29%,粒红比值2： 1； 粒系，原粒以下可见，中幼粒细胞比值增髙，浆内可见中毒颗粒；红系，早红以下可见， 中幼红比值高，成熟红细胞形态大小不等，部分中心浅染区扩大：淋巴细胞形态、比例正 常：阅全片见巨核细胞24个，英中颗粒巨20个，裸巨4个，血小板散在小簇可见： 未见血液寄生虫及异常细胞：组化铁染色，外铁(-),内铁(-)68%, ( + ) 28%, (+) 4%。血彖：白细胞偏少，分类粒系浆内可见中毒颗粒：成熟红细胞大小不一，部分中 心浅染区扩大：血小板散在可见。需厌氧菌骨髓培养均为阴性。抗HEV-IgG两次均为阴性: 抗EBV-

20、IgM阴性；抗CMV-IgM阴性。2008年9月19日肝活检结果显示，肝窦内可见多腺 泡坏死及桥接坏死，坏死带已有早期塌陷，有的肝窦内仍可见红细胞，存留肝细胞多明显肿 胀，少数胞浆内含胆色素颗粒，时见凋亡小体，此外可见再生的多核肝细胞，汇管区轻度扩 大，炎症轻，细胆管增生不明显。病理诊断：重度小叶性肝炎，早期修复，考虑药物性肝损 伤。诊治过程一入院第1周患者仍发热，最高体温波动于38°C39°C,于2008年9月 22日开始应用头抱他咙抗感染治疗。入院第2周体温恢复正常。在应用抗感染药物的过程中患者于2008年10月2日再次出现 畏寒、高热，体温最高41 °C,下

21、午或晚上体温最高，对症治疗后可降至正常。体温下降后 患者精神状态尚好，再予需厌氧菌血培养检查2次均阴性：咽拭子找真菌阴性；大便、尿找 真菌、真菌培养均阴性：经外周置入的中心静脉导管(PICC)管端细菌培养、找真菌均阴性； 复査中段尿细菌培养阴性。寻找发热原因本例患者主要表现为发热、颈部淋巴结肿大和肝 功能异常，有厌油、食欲减退、疲倦乏力及尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状体征， 首先分析发热原因。1感染性发热肺炎患者发热时伴有轻咳症状，无明显咳痰、胸痛、胸 闷、憋气等不适，双肺呼吸音淸，未闻及干湿音。外院及入院后检查：肺炎衣原体抗体、支原体抗体、抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性，胸片未见异常，痰普

22、通细菌培养检查两次均阴性。 患者入院第3周再次出现畏寒、髙热时复查胸片仍未见异常，咽拭子找真菌阴性，考虑由肺 部细菌、真菌、肺炎衣原体、支原体、嗜肺军团菌感染导致患者发热的可能不大。脓毒症患 者虽丧寒、高热，但精神状态尚佳，无明显感染中毒症状，血常规示WBC未升高，反而降 低，中性粒细胞百分比也未升髙，多次需厌氧菌血培养、竹髓培养均为阴性，大便、尿找真 菌，真菌培养均为阴性。考虑感染所致患者发热的可能性不大。结核患者既往无肺结核及其 他部位结核病史，且本次入院胸片检查未见异常，血沉不快，结核杆菌抗体阴性，结核分枝 杆菌PCR扩增阴性，结核菌素试验阴性，考虑由结核杆菌感染导致患者发热的可能性不大

23、。 感染性心内膜炎患者既往无心瓣膜病病史，亦无感染性心内膜炎的英他危险因素，未闻及心 音改变及病理性杂音，皮肤黏膜未见淤点、淤斑，超声心动图示心内结构及血流未见异常， 考虑急性或亚急性感染性心内膜炎导致患者发热的可能性不大。急性传染病患者无传染病接 触史，院内外检査显示，伤寒、副伤寒、麻疹、布氏杆菌感染等急性传染病导致患者发热的 可能性不大。疟疾患者无疟疾疫区停留史，且发病时间为我国北方9月下旬，无明显的寒战、 高热、大汗等疟疾典型表现，肝功能示总胆红素最高达34&8pmol/L,不支持溶血引起的黄 疸，外周血找疟原虫阴性，考虑疟疾导致患者发热的可能不大。2.非感染性发热血液系统 疾病

24、本例患者经计髓细胞学检査、淋巴结组织活检及肝活检证实，由急性白血病、恶性组织 细胞增生症及淋巴瘤导致发热的可能不大。结缔组织病患者既往无结缔组织病病史，相关检 査中血淸蛋白电泳、抗体过筛、狼疮五项、干燥三项、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗 体、抗双链DNA抗体等免疫学方而的检查未见明显异常，考虑结缔组织病导致患者发热的 可能不大。图4淋巴结活检病理结果（髙倍视野）可见片状增生的单核样组织细胞及大片 状坏死，坏死组织中可见多量核碎片寻找黄疸原因1.溶血性黄疸患者无腰痛、酱油色小便等溶血表现，再次出现高热时血红 蛋白水平未见波动，且患者总胆红素最高达348.8 pmol/L,不支持溶血引起的黄疸

25、。2.胆 汁淤积性黄疸患者无大便颜色灰白，肝功能以ALT、AST、胆红素升高为主，ALP、GGT轻 度升髙，腹部B超未见肝内外胆管梗阻，胆汁淤积性黄疸的可能性不大。3.肝细胞性黄疸患 者有明显厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状、体征，化 验检查提示肝功能损伤明显，胆红素大幅升髙，考虑肝细胞性黄疸的可能性较大。患者肝脏 损伤的原因考虑如下。急慢性病毒性肝炎想者既往无慢性病毒性肝炎病史，且本次发病院 内外查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗体均为阴性，不支持急慢性病毒性肝炎导致的肝脏损伤。 洒精性肝病想者无长期大虽:饮洒史及近期大疑饮洒史，酒精性肝病的可能不大。自身免疫 性肝病

26、患者既往无自身免疫性肝病病史，免疫学相关检查指标未见异常，自身免疫性肝病 的可能不大。遗传代谢性肝病患者无遗传代谢性肝病家族史，肝活检亦除外遗传代谢性肝 病。药物性肝损伤患者本次发病前曾自行服用“肤痒颗粒、依匹斯汀”，服药后第4天岀 现厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤症状，周身可见斑丘疹， 考虑有药物性肝损伤的可能，最后肝活检证实为药物性肝损伤。诊治过程二想者颈部淋巴 结肿大较入院时更为明显，仍有压痛。为明确诊断，2008年10月7日对苴进行颈部淋巴结 活检。病理回报：淋巴组织增生活跃，可见滤泡结构，部分区域结构不淸，可见片状增生 的单核样组织细胞及大片状坏死，坏死组织

27、中可见多量核碎片。免疫组化染色结果显示： CD3大部分淋巴细胞（ + ）, CD20部分淋巴细胞（ + ）,增生单核组织细胞CD68和溶菌酶（ + ）, Ki-673O96 （ + ） , EB病毒潜伏膜蛋白1（-）0患者病理结果符合组织坏死性淋巴结炎（图4、 5）诊断。2008年10月5日患者夜间体温达到41°C,在继续应用抗感染药物的同时，临 时给予地塞米松5 mg静推，对症处理后体温恢复正常。自2008年10月6日后体温一直 正常（图6）。经保肝治疗后患者肝功能明显好转，出院前复査A LT 29 U/L, AST 62 U/L, TP 61.1 g/L, ALB 35.7 g/

28、L, ALP 118 U/L,GGT 72 U/L,TB 58.8 pmol/L, DB 38.2pmol儿, 2010年4月底电话随访，患者未岀现疾病复发。什么是组织细胞坏死性淋巴结炎组织细 胞坏死性淋巴结炎(HNL)又称坏死性淋巴结炎，是由菊池(Kikuchi)和藤元(Fujimoto)等 于1972年在日本最先报道，又称菊池病。该病在日本发病率较高，约占颈部淋巴结活检的 10%,欧洲和我国于20世纪80年代初始有报道。由于HNL临床症状无特异性，病理形态也 可不典型，易与恶性淋巴瘤、淋巴结结核、猫抓病等疾病混淆。临床特点HNL好发于青年 女性及儿童，男女比例约为1:4：多数有发热，体温多在38°C39°C之间，部分可持续高热 达40°C以上，热程26周，也可数月以上，呈稽留热、弛张热或不规则热，热程长但患者 精神状态尚佳，常伴有上呼吸道感染症状。局部痛性非化脓性淋巴结肿大，以颈部多见， 耳前、腋下及腹股沟处等浅表淋巴结及肠系膜淋巴结也可受累，少数可出现全身淋巴结肿大, 淋巴结为13 cm左右，无粘连、融合，