取内固定临床路径准则住院规程与表单完全版

1、路径说明：本路径适合于诊断为骨折内固定术后患者一、骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）（二）诊断依据。参照临床诊疗指南-骨科分册（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年）。1 .病史：明确外伤骨折后进行手术内置物植入病史；2. 主要症状及体征：患者患处无明显症状，局部见明显手术疤痕，无红肿、溃 疡及窦道形成，局部无压痛叩击痛。3. X线摄片检查可见：钢板内置物存在，无断裂松动剂脱落，见骨折处连续性 骨痂通过。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用

2、，人民卫生出版社），1. 术后目前生活质量及活动水平。2. 全身状况允许手术。3. 首选拆除内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为w 16天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合编码 TCD BGGOOO骨折内固定术后（ICD10-Z47.003 ）;2. 明确外伤骨折后进行手术内置物植入病史；3. 钢板内置物存在，无断裂松动剂脱落，见骨折处连续性骨痂通过。4. 除外以下情况：1）并发严重感染骨髓炎形成者；2）内置物因外院器械不和或时间久远不能取出者；3）合并其他的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等严重影响第一诊断导致住 院时间延长者。5当患者同时具有其他疾病诊断，

3、但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）w 7天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查 （乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2. 根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、 超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据 患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢 曲松。2.

4、 术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第1-7天。1. 麻醉方式：神经阻滞或/和全麻。2. 手术方式：骨折内固定取出术。3. 术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。4. 输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复6-9天。1. 必须复查的项目：血常规、X光检查。2. 可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、 CT。3. 术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议 使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建

5、议；（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4. 保护下功能锻炼。（十）出院标准。1. 体温正常，常规化验检查无明显异常。2. 伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。3. 术后X线片证实内固定取出满意。4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折术 后本身的合并症而延期治疗，如手术当中骨折，术中损伤血管神经，术后血栓形成、 血肿引起体温增高。2. 合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨 折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。二、内固定取

6、出临床路径表单适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日W 16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检杳检验单完成必要的相关科室会诊L. 1、:上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案-.- 1 1完成上级医师查房记 录收集检查检验结果并 评估病情向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意 书、输血同意书、委

7、 托书（患者本人不能 签字时）、自费用品 协议书完成各项术前准备手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录元成术后病程观察有无术后并发症并做相应处理重点八、医嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部X线平片、心电图根据病情：肺功能、超声心动图、长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：术前医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量其他特殊医嘱临时医嘱：止吐、止痛、消肿等对症处理主要护理工作入院介绍入院护理评估做好备皮等术前准备防止皮肤压疮护理心理和

8、生活护理观察患者病情变化 并及时报告医师术后心理护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无有，原因：L1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天 （术后第1 日）住院第4天 （术后第2 日）住院第5天 （术后第3 日）主上级医师查房上级医师查房上级医师查房要完成常规病程记录完成常规病程记录完成病程记录诊观察伤口、引流量、体温、指导患者功能锻炼伤口换药（必要时）疗生命体征、患肢远端感觉指导患者功能锻炼工运动情况等并作出相应作处理长期医嘱：长期医嘱：、； .1 . . 1长期医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规骨科术后护理常规 一级护理二级护理二级护理饮食饮食饮食

9、患肢抬高患肢抬高患肢抬高重留置引流管并记引流'口其他特殊医嘱其他特殊医嘱点八、量临时医嘱：临时医嘱：医.j其他特殊医嘱复杳血常规（酌情）复杳血常规（必要时）嘱匸V临时医嘱：L 1换药换药换药镇痛、消肿等对症处理止痛、消肿等对症处镇痛、消肿等对症处（酌情）理理（酌情复杳血常规复杳X线片（酌情主要观察患者病情变化观察患者病情观察患者病情变化护理工作术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师1 -'签名. . 1 11X时 间住院

10、第6天 （术后第4日）住院第7天 （术后第5日）住院第8-16天（术后第6-14日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼1L 1上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房，进 行手术及伤口评 估，确定有无手术 并发症和切口愈合 不良情况，明确是 否出院完成出院志、病案 首页、出院诊断证 明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理日后拆线换药（根饮食饮食据伤口愈合情况，重其他特殊医嘱其他特殊医嘱预约拆线时间）要术后功能锻炼术后功能锻炼出院后骨科和/或医临时医嘱：临时医嘱：康复科门诊复查嘱复杳血尿常规、生复杳血尿常规、生化不适随诊化（必要时）（必要时）换药（必要时）换药（必要