大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识ppt课件

1、大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识 神经重症协作组1;定义 大脑半球大面积脑梗死LHI 大脑中动脉供血区域=2/3的梗死，伴或不伴有大脑 前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。 LHI年发病率为10-20/10万人。 恶性大脑中动脉梗死MMI 假设LHI患者发病早期神经功能缺失和认识妨碍进展性加重，并迅速出现脑疝。 MMI病死率高达60.9%-78%2;主要内容 1、LHI判别与MMI预判 2、根底生命支持与监护 3、部分颅骨切除减压治疗 4、低温治疗 5、系统并发症防治3;一、LHI判别与MMI预判 1、临床表现为偏瘫、偏身觉得妨碍、偏盲、凝视妨碍、头眼分别和失语优势半球的缺血性卒中，应高度

2、疑心LHI；发病早期神经功能缺失伴意思妨碍进展性加重，并迅速出现脑疝时，可判别为MMI专家共识，A级引荐。 2、发病早期NIHSS评分15分非优势半球或20分优势半球，并伴有认识妨碍，可作为MMI临床预判目的2级证据，B级引荐。4;一、LHI判别与MMI预判 3、发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和或大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判目的1级证据，B级引荐。 4、发病6h内DWI82cm32级证据，B级引荐或14h内DWI145cm34级证据，C级引荐，可作为MMI影像预判目的。5;二、根底生命支持与监护 体温体温 发病发病24

3、h内体温升高的发生率为内体温升高的发生率为4.2%-24.9%，并与并与30d病死率相关。病死率相关。 1、虽然针对、虽然针对LHI患者发热的研讨缺如，但可患者发热的研讨缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控，管控目的为中心体温低于控，管控目的为中心体温低于37.5专家专家共识，共识，A级引荐。级引荐。 2、管控方法包括药物降温如对乙酰氨基、管控方法包括药物降温如对乙酰氨基酚和或物理降温冰毯、冰袋、血酚和或物理降温冰毯、冰袋、血管内温度控制等专家共识，管内温度控制等专家共识，A级引荐。级引荐。6;二、根底生命支持与监护 血压血压 1、对、对LHI患

4、者需行血压管控，管控目的应顾患者需行血压管控，管控目的应顾忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目的管控目的=94%,PO2=75mmHg，PCO236-44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目的。当颅内压增高时，可将管控目的调整至调整至PO2100mmHg,PCO235-40mmHg专家共识，专家共识，A级引荐。级引荐。 2、GCS评分评分=8分、分、PO248mmHg，或气道功能不全可作为，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和或机械通气指征专患者气管插管和或机械通气指征专家共识，家共识，A级引荐。级引荐。9;二、根底生命支持与监护 血氧血氧 3

5、、血氧监测方法包括无创继续脉搏血氧饱、血氧监测方法包括无创继续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或延续动脉和度和呼气末二氧化碳监测，或延续动脉血气分析监测专家共识，血气分析监测专家共识，A级引荐。级引荐。10;二、根底生命支持与监护 血钠血钠 1、对、对LHI患者需求血钠管控，管控目的为患者需求血钠管控，管控目的为-145mmol/L，当颅内压增高时，可将管控目，当颅内压增高时，可将管控目的调整至的调整至145-155mmol/L专家共识，专家共识，A级级引荐。引荐。 2、纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉、纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出针对稀释性低钠水的摄入和促进水

6、排出针对稀释性低钠血症，添加管饲钠摄入量或静脉泵注高血症，添加管饲钠摄入量或静脉泵注高浓度氯化钠溶液针对中、重度低钠血症浓度氯化钠溶液针对中、重度低钠血症患者，并根据血钠浓度调整泵入速度患者，并根据血钠浓度调整泵入速度专家共识，专家共识，A级引荐。级引荐。11;二、根底生命支持与监护 血钠血钠 3、纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静、纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，添加管饲水泵注或静脉等渗溶脉钠的摄入，添加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注针对中、重度高钠血症患者专液泵注针对中、重度高钠血症患者专家共识，家共识，A级引荐。级引荐。 4、在纠正异常血钠过程中，防止血钠动摇、在纠正异常血钠

7、过程中，防止血钠动摇过大每日过大每日8-10mmol/L,以防止浸透性脑以防止浸透性脑病发生；监测血钠的方法包括静脉血清钠测病发生；监测血钠的方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠血气分析测定法，定法或动脉抗凝全血钠血气分析测定法，每每1-6小时一次专家共识，小时一次专家共识，A级引荐。级引荐。12;二、根底生命支持与监护 血糖血糖 1、对、对LHI患者需行血糖管控，管控目的为患者需行血糖管控，管控目的为7.8-10mmol/L，1-2级证据，级证据，B级引荐。级引荐。 2、降血糖方法可选择短效胰岛素继续泵注、降血糖方法可选择短效胰岛素继续泵注专家共识，专家共识，A级引荐；但在治疗过程中级引

8、荐；但在治疗过程中需求关注血糖动摇，将血糖变异率血糖需求关注血糖动摇，将血糖变异率血糖规范差规范差/平均血糖控制在平均血糖控制在15%以下，并防以下，并防止低血糖的发生止低血糖的发生3级证据，级证据，B级引荐。级引荐。 3、监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测、监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，假设采用末梢血糖快速测定那么需定法，假设采用末梢血糖快速测定那么需留意丈量误差专家共识，留意丈量误差专家共识，A级引荐。级引荐。13;二、根底生命支持与监护 营养营养 中国：营养缺乏发生率中国：营养缺乏发生率4.2% 欧洲：急性卒中伴有吞咽困难患者营养缺乏发欧洲：急性卒中伴有吞咽困难患者营养缺乏发生

9、率为生率为9.3%，且营养缺乏患者病死率添加，同时，且营养缺乏患者病死率添加，同时营养缺乏引起的其他并发症发生率更高。营养缺乏引起的其他并发症发生率更高。 1、LHI患者急性期多伴有认识妨碍或吞咽困难，患者急性期多伴有认识妨碍或吞咽困难，故需实施营养目的管控专家共识，故需实施营养目的管控专家共识，A级引荐。级引荐。 2、管控目的和规范可参考、管控目的和规范可参考和和专家共识，专家共识，A级引荐。级引荐。14;二、根底生命支持与监护 颅内压与脑灌注压颅内压与脑灌注压 1、对、对LHI患者须行颅内压管控专家共识，患者须行颅内压管控专家共识，A级引级引荐。荐。 2、降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效

10、时，可、降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，同时亲密监测血钠和血试用高浓度氯化钠溶液，同时亲密监测血钠和血浆浸透压变化浆浸透压变化3级证据，级证据，B级引荐。级引荐。 3、临床征象瞳孔、认识、肢体自主运动仍可、临床征象瞳孔、认识、肢体自主运动仍可作为脑疝早期的临床监测目的，不应完全被有创作为脑疝早期的临床监测目的，不应完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患者颅内压患者颅内压增高的监测目的尚需进一步研讨确认专家共识，增高的监测目的尚需进一步研讨确认专家共识，A级引荐。级引荐。15;三、部分颅骨切除减压治疗引荐意见：引荐意见：1、年

11、龄、年龄18-80岁的岁的LHI患者，在发病患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗1-2级证据，级证据，B级引荐。级引荐。 手术指征包括：伴有认识妨碍、手术指征包括：伴有认识妨碍、NIHSS评分评分15分、梗死范围分、梗死范围=大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴有同侧大脑前动脉伴或不伴有同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累。大脑后动脉受累。 手术排除目的包括：病前手术排除目的包括：病前mRs2分、双侧大脑半球分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化或占位效应、幕下梗死、出血转化或占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或者患有凝血疾病专家共识，瞳孔散

12、大固定、凝血功能异常或者患有凝血疾病专家共识，A级引荐。级引荐。2、即使采取手术治疗，也有能够遗留严重残疾，或者或家属须知情赞同专家共识，、即使采取手术治疗，也有能够遗留严重残疾，或者或家属须知情赞同专家共识，A级级引荐。引荐。16;四、低温治疗引荐意见：引荐意见：1、发病、发病48h内低温治疗能够改善内低温治疗能够改善LHI患者神经患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研讨功能预后，但还需多中心、大样本临床研讨证明专家共识，证明专家共识，A级引荐。级引荐。2、低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，、低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目的低温目的 33-34，维持目的温度的最大温，

13、维持目的温度的最大温度偏向度偏向=0.3，复温继续时间至少，复温继续时间至少24-48h。专家共识，专家共识，A级引荐。级引荐。17;五、系统并发症防治 肺炎肺炎 LHI患者肺炎发生率为患者肺炎发生率为15.8%78.0% ，其将导致不，其将导致不良预后。良预后。 预防肺炎的关键在于有效干涉危险要素，如半卧位、预防肺炎的关键在于有效干涉危险要素，如半卧位、去除口咽部定植细菌、继续声门下吸引、尽早管饲去除口咽部定植细菌、继续声门下吸引、尽早管饲喂养喂养(继续泵注营养液继续泵注营养液)、防止长期过度运用药物镇、防止长期过度运用药物镇静剂、质子泵抑制剂、静剂、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。受体拮抗

14、剂等。 引荐意见：肺炎是引荐意见：肺炎是LHI最常见并发症，一旦导致呼吸最常见并发症，一旦导致呼吸功能妨碍，直接影响预后，故须积极防治，详细措功能妨碍，直接影响预后，故须积极防治，详细措施可参考施可参考(专家共识，专家共识，A级引荐级引荐)。18;五、系统并发症防治 下肢深静脉栓塞DVT 急性卒中卧床患者下肢深静脉血栓发生率为11.4%，肺栓塞发生率为0.7%，而部分颅骨切除术后DVT发生率为35%，肺栓塞为13%。 引荐意见： 1. LHI部分颅骨切除减压治疗患者的DVT发生率和肺栓塞发生率明显高于其他卒中患者，故须积极防治(专家共识，A级引荐)19;五、系统并发症防治 下肢深静脉栓塞DVT

15、 引荐意见： 2.监测DVT目的包括：察看下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，丈量腿围，检测D-二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等(专家共识，A级引荐)。 3.预防DVT可选择低分子肝素/类肝素(1级证据，A级引荐)，或下肢间歇气压加压(2级证据，B级引荐)。20;五、系统并发症防治 下肢深静脉栓塞DVT 引荐意见： 2.监测DVT目的包括：察看下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，丈量腿围，检测D-二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等(专家共识，A级引荐)。 3.预防DVT可选择低分子肝素/类肝素(1级证据，A级引荐)，或下肢间歇气压加压(2级证据，B级引荐)

16、。21;五、系统并发症防治下肢深静脉栓塞DVT引荐意见：4.治疗DVT可选择抗凝治疗(低分子肝素、维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂、a因子抑制剂)，或溶栓(尿激酶或rt-PA)结合抗凝治疗(1级证据，B级引荐)。但LHI部分颅骨切除减压治疗患者的用药需求慎重。介入或手术治疗DVT，可选取机械性血栓去除、球囊血管成形、支架置入、髂静脉阻塞、下腔静脉滤器置入等(专家共识，A级引荐)。5. LHI与DVT治疗虽然并无冲突，但对脑出血转化、胃肠道出血、部分颅骨切除减压治疗患者的抗凝或溶栓治疗仍需慎重(专家共识，A级引荐)。22;五、系统并发症防治 应激相关性粘膜病变SRMD伴胃肠道出血 引荐意见： 1

17、. LHI患者可并发SRMD伴胃肠出血，须行合理防治(专家共识，A级引荐)。 2. SRMD伴胃肠出血的监测工程包括：定期抽吸胃残留液并送胃内容物潜血检查，定期察看粪便性状并送粪便潜血检查；一旦诊断明确，常规监测出血量、心率、血压、肠鸣音、血色素等(专家共识，A级引荐)。23;五、系统并发症防治应激相关性粘膜病变SRMD伴胃肠道出血引荐意见：3.预防SRMD伴胃肠出血可选择硫糖铝，存在高风险要素(机械通气48 h，INR1.5或PPT2倍对照，1年内胃肠道溃疡或出血等)时，可选择质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(1级证据，A级引荐)。4.治疗SRMD伴胃肠出血可选择质子泵抑制剂(1级证据，A级引荐)；出血量大于血容量20%、血色素90 g/L，红细胞比容25%时，应予成分输血；必要时配合内