经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治措施

1、经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治措施-权威精品 本文档格式为WORD,感谢你的阅读。 最新最全的 学术论文 期刊文献 年终总结 年终报告 工作总结 个人总结 述职报告 实习报告 单位总结 【摘要】 目的：探讨经皮肾镜钬激光碎石取石术（MPCNL）后并发症及防治措施。方法：回顾分析328例行MPCNL患者术后出现并发症的34例临床资料，总结出现并发症及相应的防治对策。结果：主要并发症包括出血3例，感染5例，肾盂输尿管穿孔5例，胸膜穿孔导致液气胸者2例，结石残留4例，腹腔积液2例，低钠血症3例。所有患者经过积极治疗后均治愈，无死亡病例。结论：经皮肾镜钬激光碎石取石存在不同程度的并发症，了解

2、MPCNL并发症的临床特点，有助于对MPCNL术后患者进行有针对性的防治。 【关键词】 钬激光； 碎石术； 并发症； 防治 经皮肾镜钬激光碎石取石术（MPCNL）具有安全、快速、创伤小、效果好、术后患者恢复快等优点1。该术式术后并发症的发生率为5% 14%2-3。MPCNL术具有创伤小、效率高的治疗特点，可有效降低其并发症发生率。选取2010年10月-2012年2月在本院行经皮肾镜钬激光碎石取石术的患者328例，术后出现并发症的患者34例。现将该术式的并发症及防治措施报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2010年10月-2012年2月在本院行经皮肾镜钬激光碎石取石术的患者328例

3、，术后发生并发症的34例，其中男27例，女7例，年龄3660岁，平均53岁。34例患者中出血的13例，5例患者经历了二期碎石取石，5例患者的并发症发生在术后的24 h内，3例发生于术后4 d。感染5例，3例患者术前即存在尿路感染。肾盂和输尿管穿孔的患者有3例，液气胸者2例，结石残留3例。腹腔积液的患者2例。低钠血症3例。 1.2 手术方法 采用持续硬膜外或全身麻醉对患者进行麻醉，取截石位，经尿道插入输尿管导管，经输尿管导管向肾盂内灌注生理盐水进行人工积水，再将患者摆至俯卧位，患侧垫高约15°。B超定位，穿刺点选自第11肋间腋后线与肩胛旁线交界，中盏入路行穿刺。将17.5 G穿刺针刺入

4、预定肾盏，置入斑马导丝，使用筋膜扩张器沿导丝逐级扩张通道，通道扩展至16 F，留置合适的工作鞘，经工作鞘插入输尿管镜，用钬激光进行碎石或取石钳夹出，术中复查B超，根据残石情况，建立第二通道或第三通道予以碎石。所有患者术后均留置F6双J管及1416 F肾造瘘管。为了解手术效果，B超、尿路平片（KUB）可在术后3 d复查。结石若取净，肾造瘘管可在35 d拔除，术后第4周拔除双J管。 2 结果 主要并发症包括出血12例，感染5例，肾盂输尿管穿孔5例，胸膜穿孔导致液气胸者2例，结石残留4例，腹腔积液2例，低钠血症3例。所有患者经过积极治疗后均治愈，无死亡病例。 3 讨论 3.1 出血的观察及防治 术后

5、出血是MPCNL手术最常见、最严重的并发症之一4。本研究组患者术后均出现了不同程度的肉眼血尿。对肾实质厚、无积水的鹿角形结石及多通道MPCNL时更易产生大量血尿。若出血为引流管刺激、输尿管黏膜损伤所致，其血尿多于25 d后消失。本研究组患者中出血的有13例，二期碎石取石引起出血的有5例，结石体积较大、硬度较强，造成手术时间较长，对患者输尿管黏膜造成损伤。术后28 h内出血的患者中有5例，血尿呈鲜红色、持续性，长时间为缓解，并形成血凝块，出现了休克早期临床表现；术后4 d出现血尿的患者有3例，多因患者剧烈活动而出现血尿。若经肾造瘘管引流液，引流量>200ml/h，且为鲜红色，多是由于肾实质

6、的较大血管损伤，此时应嘱患者卧床制动，夹闭肾造瘘管增高肾盂内压促使血凝块形成，达到压迫止血目的，并应用止血药物止血5。若患者出现早期休克的临床表现，可快速补充血容量，必要时应用血管活性药物或输血等措施，24 h后重新开放肾造瘘管，患者出血停止，术后7 d拔除肾造瘘管时出血者5例，表现为造瘘管处伤口出血较多，伤口敷料渗湿，导尿管有血块，给予更换三腔导尿管并给于持续膀胱冲洗，卧床休息，并给予止血药物止血6。本组出血的13例患者发现均较及时，并按照以上要求采取护理措施，患者生命体征平稳，24 h后患者出血停止，尿色由鲜红转为淡红，12 d后转清。 3.2 感染的观察与防治 本研究患者术后均出现了不同

7、程度的发热，持续23 d后均恢复正常。全身炎症反应综合征患者有5例，多是由于引流不够充分，手术时间过长，肾盂压力过高所致的菌血症。在2448 h内出现高热，体温>39的患者有5例。笔者的治疗体会是，对于术前有尿路感染者，要常规使用抗生素，待尿常规正常后再考虑手术，术中严格执行无菌原则，降低术后肾盂内压，可有效降低感染，可通过术后常规留置肾造瘘管、导尿管、双J管等，同时保持管道通畅，挤压引流管，及时更换引流管，可有效预防逆行的感染。患者使用抗生素、经充分的抗感染治疗后，无感染性休克发生。 3.3 尿外渗观察与防治 手术操作人员手术过程中操作不熟练，碎石时不够细致、谨慎均可导致输尿管或者肾盂

8、的穿孔，当血块或碎石阻塞造瘘管，或者造瘘管的安放不佳均可以导致引流不通畅，从而发生尿液的外渗，其表现为造瘘管周围漏尿、局部敷料潮湿，患者常伴有腰部酸胀、腰部疼痛等不适症状7。尿外渗较轻微时，患者症状不明显，若出现腰痛，肾造瘘管周围渗尿，同时伴有发热，说明尿液外渗严重。可指导患者健侧卧位或头高卧位，以利尿液自然流出。避免造瘘管受压、扭曲，保持管道通畅，并准确记录引流液量、颜色、性质，定时挤捏造瘘管，必要时可用生理盐水低压冲洗管道。视情况可选择性行超声检查了解肾周情况。本研究中共3例发生肾盂输尿管穿孔，在安放双J管及肾造瘘管后治愈。 3.4 液气胸观察与防治 胸痛或呼吸困难可出现于术中或术后，通过

9、胸部X线或B超可做出诊断。在1112肋间穿刺有2.3%患者可以发生肾胸腔瘘，在1011肋间穿刺，有6.3%患者可以并发肾胸腔瘘，而总的胸膜损伤发生率则为0.87%8。有学者认为若穿刺位置过高，可引起肾胸膜瘘，或者输尿管及肾造瘘管引流不够通畅，增高肾盂内压，冲洗液通过肾造瘘管周围间隙进入胸腔；在尚未稳定之前即拔出肾造瘘管，两层胸膜可随着呼吸运动分离，气体和尿液进入胸腔形成液气胸9。本组研究中两例患者，通过胸腔闭式引流和B超定位下穿刺抽吸均治愈。笔者的体会是术中严格B超引导下操作，禁止盲穿；术后应严密观察患者呼吸情况，如有胸痛、呼吸困难等症状及时处理。 3.5 结石残留的观察与防治 结石残留可见于

10、肾盏内残留阴性结石、肾盂黏膜内有细小结石残留等情况。本研究组3例患者术后残留结石， 2例患者通过体外冲击波碎石，1例患者行肾造瘘管再次取石手术，均获得了临床治愈。完善相关影像学检查可有效减少术后结石残留的发生率，X线平片在术中应当仔细、认真操作，避免盲目碎石引发大出血。对于结石残留，笔者的治疗体会是不强求一期取石，手术时间尽量控制在2 h以内.当结石主体取出后，根据结石三维CT片，借助B超，在各个结石角大致位置寻找，多能找到残余的结石角并击碎取出，能显著缩短寻找结石角的时间，提高手术效率，减少残石率，行体外碎石后再行经窦道二期取石，能够明显减少碎石时间及术中出血。 3.6 腹腔积液的观察与防治

11、 经皮肾镜钬激光碎石取石术的术中操作要求保持视野清晰，同时需要将大量结石碎屑冲洗出，因此灌洗液的外渗成为该术式的常见并发症之一10。本组出现2例患者出现了腹腔积液，与操作时间过长等因素相关。通过腹部B超可以诊断腹腔积液，若积液量小，可待患者自行吸收，患者半卧位卧床，腰腹胀短期内可消失；若腹腔积液量较大，可行腹腔穿刺，引流腹腔积液，同时加油利尿剂减轻腹胀。肠管损伤是及其严重的并发症，术后严密观察有无腹膜刺激，一旦出现肠道损伤，应及时予以胃肠减压、禁食、静脉营养支持治疗，保守治疗无效时及时手术。 3.7 低钠血症的观察与防治 电解质紊乱与术中所用灌注液的种类、灌注流速等因素有关。本研究中早期使用的

12、灌注液为等渗的生理盐水，3例患者在使用的过程中出现了恶心、呕吐、血压下降，血钠<130 mmol/L。给予输注高渗盐水后逐渐恢复正常。 经皮肾镜钬激光碎石取石术最常见的并发症为出血及发热。本研究中并发症多发生在该手术操作的早期阶段，由此可以得出术后并发症的出现与操作者的熟练程度、经验等密切相关。积极预防并发症的发生，有利于此项新技术的推广和应用。 参考文献 1金大社，黄煜，粱明华，等.微创经皮肾镜取石术的临床应用J.临床泌尿外科杂志，2005，20（5）：312-313. 2 Malhoua SK，Khaitan C，Owami AK，et al. Monitoring of iniga

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14、，22（11）：691-693. 6 Harald S，Gerald H ，Marco P，et al.The Swiss lithoclast：a new device for endoscopic stone disintegrationJ.J Urol，2011，149（1）：15-18. 7钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策J.临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：491-493. 8 Lallas CD， Delvecchio FC， Evans BR，etal.Managementofnephropleural fistula after supracostal

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