《二区护理查房》ppt课件

1、缺血、缺氧性脑病致继续植物形状的护理病情引见患者张兵兵，男，16岁，因右侧腕部切割伤于2021年10月6日晚入院。急诊入手术室在臂丛麻醉下行右侧腕部切割伤清创探查修复术，手术过程中患者突发口唇发绀，呼之不应，继而呼吸骤停，急行气管插管、心肺复苏术，5分钟后自主呼吸恢复，但认识未恢复，进一步脑复苏支持治疗16小时后送ICU 加强监护。患者于10月7日16:30分入ICU，患者认识呈中度昏迷形状，双瞳等大等圆约3mm，对光反响愚钝。格拉斯评分5分；气管插管，自主呼吸弱，接呼吸机辅助通气，方式为SIMV；全身强直-阵挛性发作频繁。生命体征察看心率118-145次/分。诊断为缺血、缺氧性脑病。经降颅压

2、、抗癫痫、高压氧催醒治疗、脑神运营养维护综合治疗17天后，患者觉得、痛觉恢复，有伸舌吞咽动作，可转头，自动睁眼，坚持睡眠-觉悟周期，但无言语、无思想、无指令动作，诊断为去大脑皮质形状，气管切开80天无并发症。 80天后气管切开胜利封锁，无肺部并发症。一月后开场进展坐立训练。经口可饮少量清水，大便规律，尿管拔除，带接尿器，未发生泌尿系感染。 入院六月后情况：患者呈继续植物形状，以鼻饲饮食为主，经口可饮水及酸奶。家属要求自动出院。护理诊断v清理呼吸道无效-与认识妨碍有关。v脑组织灌流异常-与脑水肿有关。v营养失调-与疾病所致的代谢添加，不能由v 口进食有关。v认识妨碍-与脑代谢紊乱有关。v潜在并发

3、症-与长期卧床有关。v四肢关节僵直-与四肢肌张力增高有关。一 清理呼吸道无效-与认识妨碍有关v1气管插管的管理v 患者带气管插管4天，呼吸机辅助通气2天，自主呼吸弱，护理过程中需优先处理的护理问题：v(1)坚持呼吸道通畅；患者痰液较多，及时、有效的去除痰液，是保证有效通气的关键。吸痰时 选择长于气插管2-3cm的拇指可控式吸痰管。吸痰前后给予2-3分钟纯氧，自主呼吸弱时每次吸痰时间不超越10秒。v(2)保证呼吸机正常运转，及时发现并排除缺点。检查各管路有无零落、漏气、扭曲、闭塞，确保储水罐内足够水量，防止冷凝器内水量储留，调整螺纹管与气管插管的角度，以防止水倒流入气道。提出问题1：呼吸机报警示

4、潮气量缺乏或每分通气量缺乏，应怎样处置。v(3)气囊的管理。定时气囊充放气并记录时间及充气量，充气量适当，以3-5ml为宜，过少会漏气，过多会使气道粘膜受损，最好用听诊器检查有无漏气，或察看呼吸机有无潮气量缺乏。放气前吸尽气道及口咽部的痰液。v(4)气道湿化。主要靠呼吸机恒温器实现，恒温器湿化可明显提高通气气流的湿度及温度，湿化效果评价可察看冷凝器内积水量，以及储水罐每日蒸发的水量。气道内滴药可作为辅助实施，滴药时速度要慢，由于机械通气过程中气道内滴药不当常发生刺激性咳嗽，添加了吸痰次数，甚至会导致血氧下降、血压升高。2 气管切开后的护理患者于第5日行气管切开，完全自主呼吸，80天后拔管，气切

5、后主要护理措施如下:1妥善固定气管套管，患者咳嗽反射恢复后，有套管脱出的能够性，每班检查系带松紧度，以包容一指为宜。防止外管脱出。改换内套管时一定要与外套管扣卡旋紧。系带污染后勤改换。提出问题2:怎样改换系带?2套管口覆盖单层无菌湿纱布。以防止异物进入起到湿化，过滤空气的作用。3气切口周围组织感染的预防。主要缘由是痰液污染。患者痰液较多，随着咳嗽反射的恢复，吸痰时，经常有痰液喷出，污染切口敷料。切口处皮肤经常受潮湿刺激，添加了感染的时机。因此，各班随时改换污染，坚持敷料的清洁、枯燥，同时切口处用碘伏棉球消毒。并用无菌敷料覆盖，防止塑料气管柄与皮肤的接触，减少皮肤受潮湿刺激，降低感染时机。患者行

6、气切75天，切口无红肿、渗出等感染景象。 缺血、缺氧性脑病早期病理改动主要表现为脑水肿。关于脑水肿的护理措施：1 头部低温，以降低脑细胞耗氧量，从而减轻脑水肿。给予头戴冰帽，留意冰帽内垫小毛巾，防止冻伤耳垂，每46小时改换冰水，坚持头部温度低于35，体温控制在35-36，每23小时按摩头皮，促进头皮血液循环，防止脱发。 2 抬高床头1530，以利颅内静脉回流从而减轻脑水肿。 3 脱水治疗中留意 运用甘露醇脱水药时，一定要快速滴入，同时严厉执行脱水药间隔时间。 4 高压氧治疗 高压氧可改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉悟；可降低颅内压，减轻脑水肿，从而打断了颅内压和脑水肿之间的恶性循环。治疗前

7、要坚持呼吸道通畅，吸尽痰液，将尿液倒尽。 5 癫痫的控制及察看：预防和治疗癫痫的发作可维持颅内压的稳定。患者前两周癫痫主要表现为全身强直-阵挛性发作，每日34次，每次1小时左右。亲密察看发作的类型、继续时间、频率，以及瞳孔变化，尽量减小不用要的刺激和搬动。按时按量经鼻饲给予卡马西平、丙戊酸钠，经静脉泵注射咪唑达伦、 肌肉注射冬非合剂、冬眠合剂时留意察看生命体征的变化。 6 认识、瞳孔、生命体征的动态察看：脑水肿急性期有颅内压增高的危险，假设患者昏迷程度加深，一侧瞳孔变大，血压升高，脉搏变 慢，呼吸不规那么，常是颅内压增高和即将发生脑疝的先兆。应及时通知医生处置。 二 脑组织灌流异常与脑水肿有关

8、三 营养失调与疾病所致的代谢增 加，不能由口进食有关。 危重患者能量耗费添加，胃肠外营养不能满足机体需求，进展胃肠内营养支持，可保证水电 解质平衡，应早期给予鼻饲饮食。1 胃管留置时间 硅胶胃管多数学者以为每月改换一次，可实际中该患者每月改换一次都发现胃管头部变黑，后改为每两周改换一次，未发生上述景象。2 鼻饲时的体位 鼻饲前将床头抬高30度，可减小返流、误吸；鼻饲后坚持该体位30分钟，可促进胃排空。3 鼻饲温度及量 温度在3840度，温度过高，易烫伤食道粘膜，温度过低，可引起腹泻。鼻饲开场时量应少而清淡，以混合奶或肠内营养剂如：能全力、瑞素为主，进食前两天，每次50100ML,每4小时一次，

9、以后逐渐增多，每次包括注水在内应在200400ML。以匀浆膳为主即：米饭、馒头、面条、鸡蛋、各类肉食、蔬菜、油、盐等用搅拌机打匀。每日进食总量为30004000ML.由于继续植物形状患者的能量耗费是正常人的140%250%，足够的营养支持是患者康复的根本条件。4 鼻饲本卷须知 a鼻饲前后留意察看胃管能否在胃中，鼻饲前吸尽痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳，使腹内压增高引起食物返流。b鼻饲前应先回抽，察看胃液颜色及量，有无消化道出血或胃储留，如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000ml),应停顿鼻饲。C鼻饲时速度应缓慢。D鼻饲后用温开水冲洗胃管，末端返折，用纱布包裹。E鼻饲液呈浓汁样，不能有渣滓。5 长期鼻饲

10、患者，应定期检查肝肾功能、血糖、电解质等。调整鼻饲饮食构造，纠正营养不良及电解质平衡。认识的变化是危重患者病情变化的先兆，是病情察看中的重要内容。认识有两个组成部分，即认识的内容和“开关系统，认识的内容即大脑皮质功能活动，包括言语、记忆、思想、情感、定向力等高级思想活动；认识的开关系统即脑干网状激活系统。认识的内容及“开关系统任何一种遭到损害，认识就会发生妨碍。患者虽心肺复苏胜利，但脑细胞长时间缺血、缺氧导致大脑皮质广泛受损。其功能减退或丧失。但脑干功能相对保管，经一系列综合治疗17天后表现为一种特殊类型的认识妨碍，即-去皮质形状，它与昏迷不同，有睡眠和觉悟周期，能无认识的睁眼、闭眼或转动眼球

11、，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反响。脑干反射如光反射、角膜反射，吸允、咀嚼、吞咽、防御反射均存在，排便功能恢复。四肢张力增高，双上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。昏迷与几种特殊类型认识妨碍的鉴别 由脑器质性病变引起的特殊认识妨碍分为1去皮质综合征2无动性 默症3继续性植物形状。去皮层综合症 同上引见。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。无动性沉默症 表现为脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，病人可以凝视周围环境及人物，眼睛能随物体及声音的刺激而转到，貌似清醒但不可以活动或言语，二便失禁，肌张力减低，存在觉悟睡眠周期。也叫睁眼昏迷

12、或最小认识形状。 继续性植物形状大面积脑损害后仅保管部分脑干功能的认识妨碍并继续在三个月以上者称之为植物形状。脑外伤导致严重认识妨碍6个月以上为继续植物形状。患者大脑低级中枢活动呼吸、心跳、胃肠、排泄功能正常，而高级中枢活动言语、思想、记忆、情感空白。植物形状的诊断规范 1，有反射性或自发性睁眼，但对本身和周围环境的存在缺乏认知才干。2，检查者和患者不能进展任何方式的沟通和交流。3，患者无视觉、听觉反响。4，不能说出令人了解的言语和做出有意义的词语口形。5，存在睡眠觉悟周期。6，脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在。7，没有自自动作、模拟动作以及刺激后的躲避行为。8，血压和心肺功能良好。 对认识妨碍的促醒治疗也就是对缺血缺氧性脑病的病因治疗。对认识妨碍的患者在高压氧及药物促醒治疗如纳洛酮、醒脑静、依达拉奉的根底上辅助给予听觉、触觉、及日常生活中各种刺激，可协助促醒。1听觉刺激 术后生命体征平稳即开场， 给患者带上耳机，播放患者平常最喜欢的音乐；经过家属呼唤、陪聊，读报纸、杂志与患者沟通。据学者研讨，音乐刺激不但能加