法人股东信息核查表

1、法人股东信息核查表要点对法人股东的相关信息进行核查，包含该股东类型、持股的数量、是否存在代持、是否有质押司法冻结等情况。股份有限公司法人股东信息核查表（表 1-1）股东名称法定代表人 / 负注册号组织机构代码责人联系地邮政编码址电话：联系方传真：式电子邮箱： 行政机关 事业单位 国有独资公司 国有控股公司 国有参股企业 全民所有制企业 非国有控股有限责任公司 非国有控股股份公司股东类型 合伙企业 个人独资企业、个体工商户 各类社团法人 军队机关、学校、村民委员会、居民委员会 其他（请说明）：持股数量写：股（大万仟佰拾股权（金）证编号成立时入股；成立后至首次持 成立前入股；股时间股份有限公司设立

2、时入股；股份有限公司设立后入股。该等股份是否存在代持情况： 存在代持 不存在代持如存在，请说明股份代持原因被代持人股东（隐名股被代持股份数量（股）是否有代持协议和资金支付凭证东）名称供）代持股份（如代持协议 付款凭证存在代持，请代持协议 付款凭证填写）代持协议 付款凭证合计该等股份是否存在质押、司法冻结、拍卖情况： 质押 司法冻结 拍卖 无如存在质押，质押股份数额：股其中： 自持股份质押数额股质押期限：自年月日至年月自持股份质押数额股质押期限：自年月日至年月自持股份质押数额股质押期限：自年月日至年月 代持股份质押数额股质押期限：自年月日至年月如存在司法冻结，司法冻结股份数额：股，其中 自持股份

3、司法冻结数额股冻结起始日：年月日； 代持股份司法冻结数额股冻结起始日：年月日。如存在拍卖的，拍卖股份数额股如存在质押、司法冻结、拍卖的，请提供相关的质押、司法冻结、拍卖凭证该等股份是否涉及诉讼、仲裁情况： 诉讼 仲裁 无如有涉及，请提供诉讼、仲裁材料关联方情况：单位的关联方（关联方是指中国银监会商业银行与内部人和股东关联交易管理办法第十三条第见附注）是否持有股份有限公司股份：是否如有，关联方名称：关联方名称：如有，请提供关联方的营业执照、组织机构代码证、公司章程。单位（追溯至单位的实际控制人）与股份有限公司的股东是系存在不存在如存在，请具体说明：单位（追溯至单位的实际控制人）与理人员是否存在亲

4、属、投资、聘用、控制、党委组织任命及其他利益关系股份有限公司的董事、存在不存在如存在，请具体说明：公司是否存在破产、清算、注销、吊销营业执照等情况：是否其他需说明事项：本公司确认本公司持有股份有限公司的股份性质为：（）国家股（）国有法人股（）境内法人股（）境外法人股附注：中国银监会商业银行与内部人和股东关联交易管理办法第十三条第一款规定法人或其他组织应当自其成为商业银行的主要非自然人股东之日起十个工作日内，行的关联交易控制委员会报告其下列关联方情况：向商业银（一）控股自然人股东、董事、关键管理人员；（二）控股非自然人股东；（三）受其直接、间接、共同控制的法人或其他组织及其董事、关键管理人员。特

5、别提示：请阅读背面的“本单位兹郑重声明、承诺”并盖章本单位兹郑重声明、承诺如下：1.本单位依法有效存续，除本表已说明的情形外，本单位所持股份有限公司的股份系为本单位自身持有，不存在代他人持股的情形，也不存在委托他人代为持有股份的情形；本单位不存在根据有关法律法规的规定不得持有股份有限公司股份的情况。2.除本表已说明的情形外，本单位所持股份有限公司的股份不存在任何权属争议。3.本单位为取得股份有限公司股份的资金为自有资金，资金来源真实、合法。4.除本表已经说明的情形及股份有限公司作出的专项说明外，本单位所持股份有限公司的股份未被设定质押、司法冻结或其他形式的权利限制。5.除本表已经说明的情况外，本单位关联方不持有股份有限公司股份。6.除本表已说明的情况外，本单位（追溯至单位的实际控制人）与股份有限公司的董事、监事、高级管理人员不存在亲属、投资、聘用、控制及其他利益关系。7. 本单位提交的所有资料及内容均为真实、准确、完整，所提交的资料的复印件均与原件一致。8. 本单位充分了解