肾病科临床路径----王瑞平

1、一、 导言 (P2)二、 肾病科工作须知 (P2)三、 肾脏病诊断描写规范 (P3)四、 肾活检 (P4)五、 肾小球疾病 (P6)六、 低钠血症 (P6)七、 肾小管酸中毒 (P7)八、 尿路结石 (P8) 九、 肾盂肾炎 (P8)十、 血液净化用于药物和化学物中毒 (P9)十一、左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象） (P9) 十二、肾移植病人发热临床路径 (P10)十三、狼疮性肾炎治疗临床路径 (P12)十四、急性肾功能衰竭 (P14)十五、慢性肾功能衰竭 (P16)十六、慢性肾脏病（CKD）的定义及分期 (P17)十七、长期血透径路的临床实践路径 (P18) 十八、长期血透导管置管操作规范

2、(P22)十九、CKD患者贫血治疗路径 (P23)二十、CKD骨代谢及其疾病临床实践指南提要 (P24)二十一、CKD降压治疗的临床路径 (P25) 二十二、糖尿病合并CKD临床指南 (P27) 二十三、腹腔腹腔腹水浓缩回输 (P29) 一、导言（一）常见就诊原因1、水肿2、尿的变化：多尿、少尿、夜尿增多3、排尿功能异常：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留4、腰部疼痛5、高血压6、尿液化验或血生化异常：肾功能异常、电解质紊乱、酸碱平衡失调（二）肾病学主要综合征1、急性肾功能衰竭2、慢性肾功能衰竭3、急性肾小球肾炎4、急进性肾小球肾炎5、慢性肾小球肾炎6、肾病综合征7、尿路感染8、尿路梗

3、阻9、肾小管间质病变10、无症状性尿异常二、肾病科工作须知1、轮转医师、实习、见习同学工作安排由住院总负责，参见当月排班表，并在表上留下联系电话。换班或请假者需提前通知住院总和带教老师。2、 每天8Am在血透室受试者接待室交班，应准时参加，之后跟随带教老师查房。周四可参加大内科CASE REPORT，结束后回1-13F与带教老师集合后查房。3、 1-13F为肾内科病房，13F医生办公室为实习、见习同学的活动场所。病历书写、打印可使用医生办公室内电脑，请不要用该电脑处理私人文档，禁止玩游戏。4、 血透室为医生办公场所，请勿在血透室内存放私人物品、大声喧哗或午睡等。血透室电脑存有肾脏科重要资料，请

4、勿用该电脑上网或打印资料。5、 轮转医师、实习同学收治新病人需到场，完成病史采集、查体、病历书写，并交上级医生审阅、修改和签名。轮转医师可在上级医师指导下开入院医嘱。6、 每日查房前应收集病人资料，查看病人生命体征变化及最新化验报告，查房时向上级医师汇报。每周五上午进行大查房，由管床同学简要汇报病史。7、 实习、见习同学轮转期间需参观一次血透室，了解血透的基本原理，具体时间安排由组长联系血透室医生确定。8、 血透室内血透机等为医院的贵重财产，进出血透室应该随手锁门，尤其在夜间工作人员较少时更应注意。9、 肾脏科一换值班室在1-13F医生办公室，不要在内存放贵重物品，以免丢失。参加帮班的实习同学

5、，值班当日留在医院时间至晚上9点，期间跟随一唤老师处理病人。10、肾脏科二唤值班室在2号楼10楼最靠东侧的房间，进出要注意随手锁门，以免外人进入和财物丢失。11、每周四下午3点在血透室交班室有科室讨论或讲课，欢迎大家参加。12、 每周一、三下午1：30在1号楼3楼门诊小手术室2号手术间进行肾活 检，轮转医师必须到场，协助接送病人，做好术前准备。实习、见习同学需观看至少2次肾活检，熟悉手术过程，了解其适应症、禁忌症及基本原理。13、 每周五下午2点在病理科读片室统一进行肾脏病理读片，应准时参加。三、肾病科疾病诊断规范诊断应包括：临床（病因）；病理解剖和病理生理（功能）。（一）临床诊断：或病因诊断

6、。1、 原发性肾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管酸中毒、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎、尿路感染、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾囊肿、梗阻性肾病、胡桃夹综合征、肾动脉狭窄、Alport综合征、Batter综合征等。2、 继发性肾病：高血压肾病、恶性高血压肾损害、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、骨髓瘤肾病、高尿酸血症肾病、低钾性肾病、淀粉样变性肾病、肥胖相关性肾病、轻链沉积病、重链沉积病、冷球蛋白血症肾病、造影剂肾病、肝肾综合征、肿瘤相关性肾病、干燥综合征肾损害、硬皮病肾损害、多发性肌炎、皮肌炎肾损害、流

7、行性出血热、血小板减少性紫癜等。（二）病理诊断：微小病变性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶硬化性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体肾炎（型、型、型）、增生硬化性肾小球肾炎、IgA肾病（Lee氏级、级、级、级、级）、IgM肾病、C1q肾病、狼疮性肾炎（型、型、型、型、型、型）、糖尿病肾小球硬化症（弥漫性、结节性）、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球病、急性肾小管坏死、肾小管轻微病变、肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症等。（三）功能诊断：1、 慢性肾脏病（CKD）1期、2期、3期、4期、5期。2、 急性肾损伤、急性肾衰竭、示例：慢性肾小球肾炎（临床） 局灶硬化

8、性肾小球肾炎（病理） 慢性肾脏病（CKD）3期（功能）四、肾活检(一) 目 的1、确定病理类型2、了解预后和病变是否可逆转3、制定治疗方案4、重复活检以确定病情的进程（二） 指 征1、肾病综合征2、血尿伴/不伴蛋白尿、排除外科性血尿3、肾炎综合征（急进性肾小球肾炎、急性肾炎、隐匿性肾炎）4、继发性肾病（狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等）5、不明原因的肾功能衰竭6、肾小管间质疾病7、移植肾评估8、孤立肾（三） 禁忌征1、不能纠正的出血倾向2、不合作病人3、高血压未控制4、肾肿瘤5、双肾明显缩小，长径<8CM6、局部皮肤溃疡、破损7、严重双肾感染（四） 准 备1、测CBC、BG、PT、APTT2、乙

9、肝三系、丙肝抗体、HIVAb、免疫全套3、肾脏超声（大小、形态）4、血压监测5、联系病理科（五）术后医嘱1、穿刺部位按压至无活动性出血2、平卧6小时，绝对卧床24小时3、监测脉搏、血压（q15min×4q30min×2q1h×4q8h×2稳定）4、尿常规（once+qd×2天）5、第二天测血HCT及Hb（如有必要）6、标本送光镜、电镜、免疫荧光7、肾超声（如有必要）8、血压下降>30mmHg和/或心率增加>20次/分，通知医生五、肾小球疾病（一）详细地采集病史（二）完整的体格检查（三）检 验血常规、血型、尿液分析、生化全套、凝血功能

10、（PT+APTT)、乙肝三系、免疫全套（自身抗体、C3、RF、ASO、ESR）、24小时尿蛋白定量、胸片、Ccr、EKG、泌尿系B超。必要时：丙肝抗体，血、尿蛋白电泳，咽拭子培养，大便常规，肝胆胰脾B超，尿红细胞形态。（四）肾活检（五）治 疗1、按照不同的病情、病理制定治疗方案2、水肿：治疗原发病同时利尿剂口服或静脉使用3、血液透析和腹膜透析可用于顽固性水肿或肾功能减退病人六、低钠血症（一）症状和体征1、症状：定向力障碍、痉挛 ，厌食，恶心等。2、体征：肌无力，腱反射减弱甚至消失，抽筋，陈 施氏呼吸（二）假性低钠血症：血浆渗透压正常，见于高脂血症。（三）血浆渗透压增加：如高血糖，甘露醇。（四）

11、浮肿病人1、尿钠<10mEq/L：心衰，肝硬化，肾病综合症2、尿钠>20 mEq/L：急性或慢性肾衰竭。（五）低血容量，尿钠<10mg/L，见于呕吐，腹泻，胰腺炎，烧伤等。（六）低血容量，尿钠>20 mEg/L，见于使用利尿剂，失盐性肾炎，Addisen氏病，渗透性利尿等。（七）正常血容量：尿钠>20 mEg/L。见于甲减，肾上腺功能不全，药物，SIADH等。（八）治疗1、去除基础疾病。2、水肿和正常血容量病人限制水摄入3、假如有神经系症状或血钠<110 mEq/L，则用5%盐水补充，控制补液速度，缓慢提高血钠水平。4、顽固性低钠血症，内科治疗效果不好，可考

12、虑血液透析治疗。七、肾小管酸中毒（RTA）（一）正常的阴离子间隙（二）分型1、型或经典远端型2、型或近端型3、型或高钾远端型（三）监测ABG，尿PH，尿钾（四）做相关检查，排除继发性肾小管酸中毒。（五）治疗型RTA：碳酸氢钠1-1.5mEq/kg/d，纠正系统性酸中毒,补充钾型RTA：需补充大量的碱，6-10mEq/kg。由于补碱后可出现低钾，故常需补充钾。型RTA：可用碳酸氢钠片和枸橼酸液，限制钾的摄入40mEq/d，酌用速尿。八、肾结石肾结石通常用B超、KUB、IVP、CT能被发现。（一）主要有四类结石1、钙盐结石2、尿酸结石3、感染性结石4、胱氨酸结石（二）进一步检查血清钙、尿酸、磷、碱

13、性磷酸酶、血清PTH，24小时尿钙、尿酸、尿培养、 晨尿PH，CT。（三）如高尿酸血症，则进一步检查原因制定相应的治疗措施。（四）明确尿路结石后，请泌尿外科会诊。九、肾盂肾炎（一）诊断1、典型尿路感染根据感染中毒症状、膀胱刺激症状、尿液改变及尿液细菌学检查作出诊断。2、无症状性尿路感染主要根据尿液细菌学检查作出诊断。诊断标准为：a、新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105；b、清洁离心中段尿沉渣白细胞数5个HP，且涂片找到细菌者；c、膀胱穿刺尿细菌培养阳性。必须符合上列指标之一者才能确诊。（二）肾盂肾炎应给予抗生素，治疗前应做尿液分析、B超、尿培养、血培养、肾功能，最初抗生素可按经验治疗，然后按

14、尿培养结果调整。（三）急性肾盂肾炎在治疗24小时内应稳定，三天后体温正常；如在治疗72小时后未好转则进一步检查明确病因。（四）无并发症的急性肾盂肾炎需治疗14天，停止治疗后2周、6周重复尿培养。（五）年龄大于40岁男或女性连续二次急性肾盂肾炎发作及年龄小于40岁的男性第一次急性肾盂肾炎需择期行IVP检查。十、血液净化用于药物和化学物中毒（一）血液透析（HD）和血液灌注（HP）血浆置换（TPP）可用于多种药物和化学物中毒的治疗。（二）下列情况可考虑采用HD或HP1、严重中毒伴有低血压、低氧血症、低体温2、服入致死剂量的药物3、可能有致死的药物血浓度4、肝或肾功能损害5、循环中存在的毒物经代谢后毒

15、性增强6、积极内科保守治疗下病情的进一步恶化7、药物致昏迷延长，使败血症和肺炎发生率增加8、作用持续较长的制剂（三）治 疗1、洗胃2、导泻3、利尿4、甲醇、乙醇、安定中毒首选HD，巴比妥类、水杨酸类、多虑平、安拿芬尼、阿米替林、有机磷农药、除草剂首选HP、TPP。5、血液净化对治疗药物也有清除作用，临床上需要及时调整药物剂量。十一、左肾静脉受压综合征（一）定 义也称胡桃夹综合征NCS（Nutcracker syndrome)；是左肾静脉于腹主动脉与肠系膜上动脉分叉处受压造成肉眼或镜下血尿为主的一种疾病（二）临床表现1、好发于儿童及少年，多数患者为瘦长体型，好发于身材快速增高时期，以男性多见。2

16、、运动或感冒等常为诱因3、以无症状性肉眼血尿或镜下血尿为主，部分可以出现左肾静脉曲张、精索静脉曲张。可以出现蛋白尿、腰痛等症状。（三）诊断标准1、左侧肾出血 2、尿红细胞形态正常3、B超示行于肠系膜上动脉与腹主动脉间的左肾静脉近、远端内径比大于24、肾静脉造影示行于腹主动脉与肠系膜上动脉间的左肾静脉近、远端内径比大于2。 5、左肾静脉扩张部与下腔静脉压力差大于5cmH2O 。6、肠系膜上动脉与腹主动脉夹角小于45度。（四）检查顺序1、尿红细胞形态学检查正常，考虑为非肾小球性血尿患者，同时除外结石，高尿钙、肿瘤、炎症等其他因素。2、彩色多普勒超声，患者仰位时左肾静脉肾门段扩张直径大于夹角段直径2

17、倍以上。3、膀胱镜检查，证实左侧上尿路出血4、必要时血管外科会诊行肾静脉造影，测定左肾静脉压差。5、可选择CTA检查。（五）治 疗1、多数病人可采用非手术方法治愈。2、反复血尿，明显影响血红蛋白水平及血凝块引起腰部疼痛时，可考虑手术。十二、肾移植病人发热临床路径肾移植病人常见发热原因有感染、排异反应和移植肾血管血栓形成。（一）感 染 1、呼吸道感染 a、症状：鼻塞、流涕、头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、胸闷、气急、胸痛 、咯血。b、体征：口腔粘膜霉菌斑，扁桃体肿大覆脓苔，肺部听诊闻及干湿罗音；肺实变者扣诊浊实音、语颤增强、可闻及支气管呼吸音；气急者呼吸频率加快，口唇紫绀、三凹征c、辅助检查：血白细胞升

18、高、不升高或降低；病原学检查阳性;气急者血氧分压下降；胸片或CT示肺纹理增多、网格状影、斑片状影、毛玻璃状影，ARDS者两肺呈蝴蝶状影，甚至大白肺。2、尿路感染 a、症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛b、体征：肋脊角区扣击痛、耻骨联合上区压痛、尿道口分泌物。c、辅助检查：血白细胞升高、尿常规白细胞升高和或找见细菌真菌、尿培养阳性。3、外科感染 切口与引流管口疼痛压痛、红肿、渗液、波动感，移植肾区疼痛压痛；分泌物培养阳性，B超见皮下、移植肾周积液。 4、血透、腹透导管相关感染 局部疼痛压痛、皮下隧道口分泌物、腹部压痛、反跳痛；腹水常规白细胞>100/ul，腹水、分泌物培养阳性。5、其他系统感染

19、出现相关的临床表现，如胃肠道感染会有腹痛、腹泻、呕吐等症状。（二） 排异反应1、症状：尿量减少、移植肾区胀痛、乏力、关节酸痛、全身不适2、体征：体重增加，触诊移植肾体积增大、质地变硬，移植肾区压痛3、辅助检查：血肌酐进行性升高，尿常规出现蛋白尿、血尿，超声示移植肾肿胀、肾动脉系统阻力指数>0.7或较基础值明显升高，肾脏活检提示排异。（三） 移植肾血管血栓形成1、肾动脉血栓：移植肾区疼痛压痛，触诊移植肾缩小柔软，尿量减少；血肌酐上升，血管多普勒示肾动脉血流减少、血栓形成。2、肾静脉血栓：移植肾区疼痛压痛，触诊移植肾增大坚韧，尿量减少，同侧下肢可能肿胀，血管多普勒示肾静脉血流减少、血栓形成。

20、（四）发热原因不明时的处理先留取检查标本，再行降阶梯治疗 1、检 查a、血、尿、大便常规、肝肾功能，查环孢素/FK506浓度。b、血培养、尿培养、痰培养、大便培养、分泌物培养、血巨细胞病毒抗原及IgM抗体。 c、胸片、胸部CT、移植肾超声d、必要时血气分析 2、治 疗 a、怀疑肺部感 i、经验治疗应静脉使用抗生素（三代头孢以上）更昔洛韦（250mg bid）大扶康（首剂400mg，以后200mg qd） ii、气急者予氧疗，监测血氧饱和度；出现ARDS应机械通气 iii、按检查结果调整治疗方案 b、怀疑急性排异 甲强龙针500mg×1d320mg×2d160mg×

21、2d80mg×1d口服强的松 同时使用抗生素（一代头孢），监测肾功能十三、狼疮性肾炎治疗临床路径：（一）诊断标准采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准，11项中符合4项或以上即可诊断（其中必须包含肾脏病变）1、 颧部红斑2、 盘状红斑3、 光敏感4、 口腔溃疡：无痛性5、 关节炎6、 浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、 肾脏病变：蛋白尿或细胞管型8、 神经系统异常：癫痫或精神症状9、 血液学异常：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10、免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性或梅毒血清试验假阳性11、抗核抗体阳性（二）疑诊或确诊LN患

22、者若无明显肾活检禁忌症，如严重高血压，不能纠正的出血倾向，重度双肾感染等，均应尽快行肾穿刺活检，明确诊断和病理分型，区分肾脏病变的活动度和慢性化程度。LN的病理学分型采用2003年ISN/RPS修订标准。型 轻微系膜性LN型 系膜增生性LN型 局灶性LN型 弥漫性LN型 膜性LN型 严重硬化性LN（三）LN活动度评估1、临床活动指标：血管炎 ds-DNA抗体滴度升高，补体C3下降，血WBC或血小板进行性降低 血尿 皮肤粘膜损害 关节炎 胸膜炎或心包炎 精神或神经系统损害。7项中符合2项提示狼疮活动。2、病理活动指标：细胞或细胞纤维性新月体，核碎裂和坏死，细胞增生，白金耳/透明血栓，白细胞浸润，

23、间质炎症细胞浸润。（四）重型LN免疫抑制治疗方案1、 诱导治疗： 甲泼尼龙500mg化入NS 250ml中，缓慢滴注12小时，连续2天后分别予甲泼尼龙250mg、160mg、80mg连续静滴3天，5天为一疗程。冲击治疗后，续以泼尼龙1mg/kg/d口服，48周后逐步减量，每24周减10%，减至0.5mg/kg/d后每48周减5mg至1015mg维持。 CTX冲击治疗：CTX10mg/kg化入250ml NS中静滴，每2周1次，连续12次。 CsA 5mg/kg/d，分两次口服，1周后测CsA浓度，维持CsA谷浓度在200300ng/ml。 雷公藤多甙1mg/kg/d。2、维持治疗： 泼尼松10

24、mg/d，如果持续缓解可调整为隔日服用。 CTX 10mg/kg每3个月1次，连续3次。后改MMF 0.25g q12H或AZA 50mg qd。 维持CsA谷浓度在100200ng/ml。 雷公藤多甙0.5mg/kg/d。（五）血浆置换指征重症LN，如ANCA阳性，抗心磷脂抗体阳性；严重并发症，如血小板减少性紫癜，严重感染，肝功能不全等；肾功能急剧恶化；狼疮性脑病；以及皮质激素或免疫抑制剂禁忌或抵抗时。每次置换量34L，连续治疗35次。十四、急性肾功能衰竭（一）定 义突然发生的氮质血症伴或不伴少尿（二）诊 断1、测血肌酐、尿素氮、血气、血电解质、尿常规，泌尿系B超2、必要时测尿Na+、尿肌酐

25、、血肌酐，计算肾衰指数（RFI）和钠排泄分数（FeNa）UNaU/PcrRFI= ATN>1UNa× Pcr FeNa= ×100% ATN>1% 肾前性<1%PNa ×Ucr（三）鉴别诊断1、肾前性少尿2、急性肾小管坏死3、肾小球疾病致急性肾衰4、肾后性急性肾衰5、急性肾间质病变（四）治 疗1、饮食控制：盐 3g/d ，钾 40mEq/d，一般情况下液体入量=出量+10ml/kg/d，蛋白质摄入量按临床情况确定2、透析治疗指征：血肌酐>5mg/dl，PH<7.25，K>6.5mmol/l，HCO3-<17mmol/l，无

26、尿>2天或少尿>3天，重度浮肿，急性左心衰肺水肿如PH<7.10，K>6.5mmol/l，急性左心衰肺水肿，需在2小时内开展急诊透析。3、多尿期监测水电解质平衡4、急性肾功能衰竭病人的透析选择a、血液透析最常用b、对出血倾向、心包炎和手术后3天内病人用无肝素透析。c、持续性肾脏替代治疗用于 i、多器官衰竭伴血液动力学不稳定者ii、显著的容量负荷过重iii、需要大量输注液体iv、肾衰合并严重炎症反应综合症十五、慢性肾功能衰竭（一）定义肾功能渐进、不可逆减退和双肾缩小（二）慢性肾衰的保守治疗1、限制饮食中蛋白质的摄入（优质低蛋白），注意防止营养不良。2、控制高磷血症3、纠正

27、低钙血症4、防止低或高容量血症5、维持电解质平衡尿量少于1000 ml/d，钾摄取限制于4050mEq/d (控制高钾食品摄入)，维持血钾低于5.5mEq/L。慎用保钾利尿剂。6、控制高血压7、积极治疗和预防感染8、控制高尿酸血症：轻中度氮质血症病人，维持血尿酸低于10mg/dl。9、内生肌肝清除率下降至15ml/min，（糖尿病病人，内生肌肝清除率下降至20ml/min）或出现严重尿毒症症状，开始肾脏替代治疗。10、纠正贫血，Hgb<8g/dl，开始EPO和铁剂治疗。（三）肾脏替代治疗标准方式：血液透析、腹膜透析、肾移植。（四）高钾血症治疗 血钾>6.5mEq/L 且EKG示T波

28、高尖和QRS波增宽时需紧急处理.1、停用含钾药物，限制饮食摄钾2、5%碳酸氢钠针125-250ml静脉滴注3、10%葡萄糖酸钙针10-30ml缓慢静注4、葡萄糖20-50g+正规胰岛素4-10u静注（51）5、降钾树酯(聚苯乙稀磺酸钙散)15-30g口服6、排钾利尿剂，速尿40-60mg静注7、紧急透析十六、慢性肾脏病（CKD）的定义及分期(一)定义：是指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m2持续3个月。 1、损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。 2、GFR60ml/min/1.

29、73m23个月，有或无肾脏损伤证据。慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或增加902肾损伤，GFR轻度下降60893GFR中度下降30594GFR严重下降15295肾衰竭15或透析（二）慢性肾脏病病人的筛查1、评估GFRCockcroft-Gault方程：CCr=(140年龄)×体重×（0.85女性）/(72×SCr)MDRD：CCr=170×(SCr)0.999×(年龄)0.176×(SUN)0.17×(白蛋白)0.318×(0.762女性)肌肝清除率，双肾ECT。2、

30、评价蛋白尿24H尿蛋白，尿总蛋白/尿肌酐比值。3、常规血细胞分析，BG；尿液自动化分析，尿沉渣，尿红细胞形态，尿蛋白电泳；大便常规+OB。4、凝血功能凝血功能常规检查(PT,APTT,TT,FG)5、生化医保-7-电解质,CA, CO2, GLU, OSMO, 肾功能, 肝功能, ADA ,TBA ,血脂, LPA, CK, LDH, P, MG；血清蛋白电泳；铁蛋白(FERRITIN)。6、免疫HCVAb, 梅毒筛选试验, 乙肝三系定性，HBcAb-IGM, HIV-Ab。ESR, 类风湿因子(RF)，C3, C4(ARRAY)，抗链球菌溶血素O(ASO)，免疫球蛋白测定。抗核抗体系列测定,

31、 ACA, AMA , ASMA, PANCA, CANCA, 抗着丝点抗体测定。7、肾小管功能血B2微球蛋白，尿B2微球蛋白，尿莫氏试验。8、辅助检查立位胸片(正位)，常规十二导心电图检测，肝胆脾脏胰脏彩超检查，双肾双侧输尿管膀胱（前列腺）彩超检查，心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析。9、骨质疏松方面腰椎骨密度检查, 股骨骨密度检查，甲状旁腺素。10、备选检查超敏C反应蛋白(HSCRP)，血液流变学，KUB+IVP，肾动脉彩超，左肾静脉胡桃夹现象彩超，肾脏CT，肾活检。11、护理医嘱测体重 qd；测血压、脉搏 bidq8h；低盐低嘌呤饮食；保护双上肢，不打针，不抽血。十七、长期血

32、透径路的临床实践路径(一)血透径路常用类型：自体内瘘 (AVF)、移植物血管内瘘 (AVG)、中心静脉导管 (CVC)。(二) 建立血透径路的时机：1、肾小球滤过率低于30ml/min(CKD 4 或5 期)，可考虑为病人建立长期血管通路。2、自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。3、如患者血透开始时无有效的长期血透径路，建议先留置带毡套长期中心静脉导管，后建立自体动静脉内瘘或移植物内瘘。4、需尽可能保护双上肢静脉资源，抽血、输液推荐使用下肢静脉。（三）建立血透径路前的评价：1、病人的病史：是否有中心静脉插管史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、外

33、周血管穿刺史、血透径路建立史、瓣膜病或假体植入史、上臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考虑肾移植、和哪一侧是惯用手等方面。2、 体格检查及影像学检查：主要是对拟建立血透径路的动脉系统和静脉系统进行详细的检查；动脉系统包括双上肢血压测定、Allen试验和血管B超，必要时动脉造影；静脉系统的检查包括：静脉走行、上臂粗细、是否水肿和有无中心静脉或外周静脉留置插管。常规要求静脉B超检查。如果拟造瘘侧肢体水肿，肢体大小不一，有静脉回流障碍情况;或既往有起搏器安装史、多次造瘘史或锁骨下静脉插管史，要进行静脉造影，以排除中心静脉狭窄。(四)血透径路的类型及部位选择：原则：先自体后移植，先

34、远端后近端，先非惯用手后惯用手，先上肢后下肢。1、首选自体血管内瘘，手术部位：鼻烟窝或腕部桡动脉和头静脉，其次是肘部肱动脉和头静脉。2、 如上述部位血管无条件建立内瘘，可考虑移植血管。首选前臂袢型或直线型，其次为上臂袢型或直线型。也可考虑肱动脉和移位贵要静脉内瘘。3、在上肢无法建立血管通路的情况下，然后可考虑胸前区或下肢建立移植血管内瘘。4、应尽量避免中心静脉置管建立长期血透径路。（五）内瘘围手术期处理：1、术前手术肢体清洗。2、自体内瘘围手术期不需常规使用抗凝剂和抗生素。3、移植物血管内瘘:术前当天预防性使用静脉抗生素；术后常规静脉使用抗生素3天；术后常规抗凝，推荐抗凝方案如下：肝素 50m

35、g（6250U） 生理盐水 50 ml / 微泵维持3-4ML/小时，连续72小时。后抵克立得 1 qd po。4、鼓励病人及早开始内瘘侧手臂锻炼，加强内瘘健康教育。（六）内瘘的成熟及穿刺时机: 自体动脉静脉内瘘建立后，需经4个月，至少4周发育成熟后方可使用，过早使用将会降低内瘘的开通率。自体动静脉内瘘建立6周后尚未发育，要寻找原因，考虑重建。 移植血管动静脉内瘘建立后，无需发育成熟阶段，1个月后包裹移植血管的周围组织水肿消退，即可穿刺使用。（七）血透径路的监测：出现下列情况应立即进行评估：体格检查发现内瘘明显狭窄、变硬；血流量减少，小于200ml/min；静脉压增高；凝血功能和肝素用量正常情

36、况下，内瘘止血困难。内瘘血栓形成再通后，对移植物血管内瘘，应至少每三月评估一次，影像学评估手段（血管B超， CTA或DSA）因人而异。（八）长期血透径路并发症处理1、内瘘血管狭窄：根据临床监测指标及体检异常、影像学检查加以确诊。PTA为目前治疗内瘘血管狭窄的首选方法。PTA失败或PTA治疗不合适的病人，可考虑外科手术。2、内瘘血栓形成：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因。病人如无颅内出血、消化道溃疡等溶栓治疗的禁忌症，可考虑尿激酶加肝素溶栓治疗。我科溶栓方案：尿激酶25wu +生理盐水50ml,微泵输注2小时；接着肝素50mg（6250u） +生理盐水50ml，微泵输注2小时。如内瘘再通，肝素

37、50mg（6250u） +生理盐水50ml以3ml/hr微泵输注维持。如未通，按上述剂量再用一次尿激酶。溶栓治疗失败，可用Fogarty导管取栓。应先取远端血栓，再取近端血栓。病人同时有血管狭窄，可取栓后进行球囊扩张。如上述措施失败，外科手术行再吻合或搭桥。3、窃血综合症：动、静脉内瘘建立后，动脉血大量流向低阻力的静脉，导致动脉供血肢体缺血症状，称为窃血综合症（Steal Syndrome）。分级： 手指发冷 、苍白； 在血透或活动时，上述症状加重； 在休息时也有手指疼痛； 手指出现溃疡、坏死。治疗：扩血管药物，适用于、度病患者。动脉狭窄，用PTA处理。结扎动、静脉吻合口动脉远端和缝合缩窄吻合

38、口，会使病人的症状减轻。如无效，应结扎且关闭内瘘，以免末端坏死。4、中心静脉导管功能不良：导管功能不良指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析，即血流量小于200mlmin。原因：早期多见于导管扭曲或未置于理想位置，即导管顶端未到达上腔静脉和右心房的交界处。晚期多由导管腔内血栓形成和/或导管被纤维鞘包裹引起。治疗：如导管位置不良，可在放射监测下将其调整至理想位置。如导管内血栓形成，可以进行导管尿激酶溶栓治疗。我科目前所用尿激酶的使用草案： 尽量吸出导管内肝素盐水；用3毫升或更小的注射器，按导管标示的腔容量加0.1ml,缓慢注入浓度1.25wuml的尿激酶溶液，充满管腔。20

39、分钟后抽吸导管。必要时再重复以上步骤2次。5、带毡套深静脉置管感染：出口感染：表现为隧道口皮肤红肿、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。治疗：局部使用抗生素，局部使用双氧水冲洗，加强出口处的护理，暂不需拔管。如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留；但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位(不同的隧道及出口)，重新置入新导管。导管相关的菌血症：无论有没有全身症状和体征，开始时都应经非肠道途径给予合适的抗生素治疗，通常选用针对葡萄球菌及链球

40、菌的抗生素。待细菌培养结果出来后再进行调整。如果病人有全身症状且持续时间超过36小时，应当拔除导管。对于临床状态不稳定的病人也应当拔除导管。十八、长期血透导管置管操作规范1、术前检查血小板、凝血功能，异常者尽可能纠正后再置管。穿刺前要B超进行血管评估。2、 置管位置首选右颈内静脉。首选穿刺点为右锁骨上三角顶点部位；设计毡套埋藏位置以导管尖端位于同侧第4前肋间为准；毡套距皮肤出口大于2cm。3、 置管时病人仰卧、头低足高位，肩下垫一小枕，头偏向左侧15度，穿刺针向外下方穿刺，指向同侧乳头，与皮肤呈45度角进针。4、 如18G穿刺针误穿动脉，需不间断压迫15分钟以上，确认无活动性出血后可在同侧再行

41、穿刺，24小时内禁止在对侧再行颈内静脉穿刺置管。5、 准备导管时导管外用生理盐水浸泡，勿用稀肝素盐水；导管内用稀肝素盐水封管。稀肝素配法：生理盐水500ml+肝素20mg（即2500iu）6、 用于皮下隧道浸润麻醉的药物配方：2%利多卡因10ml+生理盐水5ml+1肾上腺素0.075ml（7#针头1滴）。7、 作皮下隧道时尽可能少用血管钳分离皮下组织。8、 缝合导管皮肤出口可采取“8”字缝合，必要时可绕导管缝合一针（注意缝合角度深度，切勿损伤导管） 9、 包扎时应沿导管皮下隧道叠加纱布加压包扎，之后沙袋压迫至少2小时。10、 置管后1周内用1：8肝素盐水封管。 封管液量=导管腔容量（见导管标识

42、）+0.1ml11、 置管当日尽量避免血透，如需血透应采用无肝素法。12、 置管后常规摄胸片，了解导管位置。十九、CKD患者贫血治疗路径（一）每个CKD患者都要监测Hgb，如果Hgb<12.5g/dl（男性），或者Hgb<11g/dl(女性)，可以诊断贫血，并要进一步评估。（二）贫血评估包括：Hgb, MCHC, MCV, 血清铁蛋白，TSAT, 网织红细胞计数等。（三）贫血治疗的目标：Hgb 11-12g/dl, 但不要超过13g/dl。国内病人，因医保条例要求，维持Hgb 8-10g/dl,（四）EPO使用：1、使用EPO应每月检测Hgb。2、EPO给药途径：非HD患者，皮下注

43、射；HD患者，静脉注射。3、剂量：初始剂量200u/kg/w。以后根据患者Hgb水平、Hgb增长速度、Hgb目标值以及其他临床情况调整。4、EPO使用与高血压、血管通路问题、癫痫、透析充分性及患者营养没有必然关系。（五）铁剂使用：1、铁蛋白检测：使用EPO者，每月检测1次。Hgb稳定、不使用EPO者，每三月检测一次。2、目标：HD患者，血清铁蛋白>200ng/ml和TSAT>20%；非HD患者，血清铁蛋白>100ng/ml和TSAT>20%。如果血清铁蛋白>500ng/ml, 就停用铁剂。3、给药途径：HD患者，静脉给药；非HD患者，静脉或口服给药。4、剂量：血透

44、中静滴100mg，每周1次，4次后复查。如仍未达标，可原剂量或加大剂量继续使用，同时应查找原因。如达标，改为100mg隔周一次静滴。5、铁剂使用时应注意过敏性反应发生。（六）EPO低反应：排除活动性出血后，使用大剂量EPO（7500u /kg / w）才能维持Hgb，或常规剂量EPO出现Hgb下降，EPO使用>500u/kg/w , Hgb仍不能到达11g/dl。 （七）抗体介导的纯红再障：EPO使用超过4周出现下列情况：Hgb突然下降0.5-1g /dl /w; 白细胞，血小板计数正常；绝对网织红细胞<10000/ul。二十、CKD骨代谢及其疾病临床实践指南提要1、 CKD3期病

45、人血校正总钙、血磷、血全段PTH检测至少每年1次，CKD4、5期至少每3月1次。2、 CKD病人的血PTH水平应控制在以下范围：CKD3期：35-70pg/mlCKD4期：70-110 pg/mlCKD5期：150-300 pg/ml3、 CKD病人的血磷水平应控制在以下范围：CKD3、4期：0.87-1.49mmol/lCKD 5 期： 1.13-1.78 mmol/l4、 血磷或PTH超过上限均需限制磷摄入。5、 血磷或PTH不能控制者，除饮食外，应给予磷结合剂。6、 含钙和不含钙的磷结合剂均可用于初始治疗，单用效果不佳可联用。7、 对于CKD5期病人含钙磷结合剂提供的元素钙不应超过150

46、0mg。8、 透析病人降磷治疗时如连续两次血钙超过2.54mmol/l或连续两次PTH小于150pg/ml或有严重的血管、软组织钙化，最好使用不含钙的磷结合剂。9、 透析病人血磷水平持续超过2.26mmol/l，可短期（4周）使用含铝的磷结合剂，再换用其他磷结合剂，而且应考虑增加透析次数。10、CKD3、4期的血校正钙水平应维持在实验室正常范围内，CKD5期应维持接近正常下限（2.10-2.37mmol/l）。11、如CKD5期血钙超过2.54mmol/l，应减量或停用含钙的磷结合剂、活性VitD，仍无效可使用低钙透析液3-4周。12、每天元素钙摄入不超过2000mg。13、血钙磷乘积不超过5

47、5mg2/dl2，主要通过降磷来实现。14、CKD3、4、5期病人血PTH超过靶目标上限时应开始接受活性VitD的治疗，可选择骨化三醇、阿法骨化醇。15、CKD5期病人接受活性VitD治疗时，如伴有低血钙（低于2.10mmol/l）或高血磷（高于1.78mmol/l），应予纠正。16、血透病人间断服用活性VitD比每日服用更加有效，并推荐血透当日睡前服用（肠道钙负荷低）。17、血透病人活性VitD口服起始剂量（骨化三醇）：PTH300-600pg/ml：每次透析日0.5-1.5ugPTH600-1000pg/ml：每次透析日1.0-4.0ugPTH大于1000pg/ml：每次透析日3.0-7.

48、0ug18、腹透病人起始治疗时可每周2-3次服用骨化三醇，每次0.5-1.0ug，或每日服用0.25ug。19、5期病人开始接受活性VitD治疗或改变剂量时应每2周检查血钙磷水平至少达1个月，然后每月1次，PTH的检查至少每月1次直到达到靶目标值，然后每3月1次。20、治疗4-8周后PTH无明显下降可增加活性VitD剂量。21、活性VitD治疗应兼顾血钙、磷和PTH的水平。22、经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的甲旁亢（PTH持续800 pg/ml），并且有顽固的高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切

49、加自体移植术。二十一、CKD降压治疗的临床路径（一） 合并CVD的CKD1、降压目标值：BP<130/80mmHg2、优先选择的降压药物：收缩性心力衰竭：噻嗪类或袢利尿剂、ACEI或ARB、-R阻滞剂（卡维地洛，必索洛尔，美托洛尔琥珀酸盐）、醛固酮拮抗剂心梗后的收缩功能障碍：ACEI或ARB、-R阻滞剂、醛固酮拮抗剂心梗后：-R阻滞剂慢性稳定性心绞痛：-R阻滞剂、CCB冠心病的高危者：噻嗪类或袢利尿剂、ACEI或ARB、-R阻滞剂、CCB定期脑卒中预防：噻嗪类或袢利尿剂、ACEI或ARB阵发性室上速：-R阻滞剂、非二氢吡啶类CCB3、治疗方法：SBP超出靶目标值20mmHg的患者需考虑应

50、用2种降压药，多数患者应考虑使用利尿剂，尽量使用长效药物（控释片或缓释片），简化治疗方案，在维持治疗中可考虑应用固定剂量的联合用药。使用利尿剂时监测电解质和GFR，保持Uosm/Posm稍大于1。（二） 糖尿病肾病（DKD）1、降压目标值：BP<130/80mmHg2、优先选择的降压药物：无论是否合并高血压，均应使用ACEI或ARB 3、治疗方法：微量白蛋白尿（ACR 30300mg/g）的DM患者，使用AECI或ARB大量白蛋白尿的I型DM患者（ACR>300mg/g），使用ACEI大量白蛋白尿的2型DM患者（ACR>300mg/g），使用ARBACEI和ARB之间可相互替

51、代使用，从小剂量开始，在患者耐受范围内逐步加量。AECI和ARB血压控制不达标者，首先加用利尿剂，其次选用CCB和-R阻滞剂。ACR>5001000mg/g者，BP可降至更低，但对于老年患者应避免低于110/70mmHg。4、注意事项使用ACEI和ARB时避免使用高钾食物和药物（钾离子补充剂，非甾体类消炎药，COX-2抑制剂，保钾利尿剂），定期监测血钾和GFR，未经治疗血钾>5.5mmol/L或4个月内GFR下降>30无法解释，需停用ACEI或ARB。基础血钾>5.0mmol/L者，血钾监测间隔时间不超过2周。（三）非糖尿病肾病（NDN）1、降压目标值：BP<13

52、0/80mmHg2、优先选择的降压药物：无论是否合并高血压，均应应用ACEI或ARB 3、治疗方法：ACR>200mg/g，首选ACEI或ARB。从小剂量开始逐步加量。BP不达标者加用利尿剂，CCB或-R阻滞剂。ACR<200mg/g，首选利尿剂。CKD13期使用噻嗪类利尿剂，袢利尿剂或保钾利尿剂。CKD45期使用袢利尿剂。其次为ACEI，ARB，CCB或-R阻滞剂。ACR>5001000mg/g，可适当降低BP目标值，增加AECI或ARB剂量或两者联用。4、注意事项同DKD（四） 肾移植受者肾脏疾病1、降压目标值：BP<130/80mmHg2、可选择的降压药物：CCB，利尿剂，ACEI，ARB，-R阻滞剂3、治疗方法：ACR>5001000mg/g，可适当降低BP目标值，增加AECI或ARB剂量或联合用药。二氢吡啶类CCB在移植开始的12年可使GFR保持在较高水平，较多使用。 4、注意事项A