药品经营许可证零售

1、药品经营许可证（零售）项目变更申请资料申 请 人： 身份证号： 单位名称： 年 月 日药房许可证项目变更资料目录序号资 料 名 称说明备注1许可证项目变更申请1份2药品布置平面图1份3企业新增设施、设备目录1份4从业人员花名册及健康证明1份5药品经营许可证及GSP证书复印件1份6营业执照复印件1份7新增人员简历、学历、身份证和资质1份8房屋使用证明（地址变更提供）1份9资料真实性声明1份10现场评审表1份双面打印11药品经营许可证变更许可登记事项审批表备注从业人员花名册序号姓名性别身份证号学历专业毕业院校岗位执业资格备注新（增、减）设施、设备目录序号名 称 用途地点数量状态1234567891

2、011121314声 明张掖市食品药品监督管理局：本人在申请办理 事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；2、所提供的资料完全与实际相符合；3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责任。声明人：（签字） 年 月 日（正面1） 受理编号： 号变更药品经营许可证现场评审表企业名称： 申 请 人：填报日期： 年 月 日受理部门：张掖市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日（反面1）填 报 说 明1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业

3、填写）。2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。3、本表中有*号的项为换证企业填写。4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。（正面2）表一企业名称变更（申请）日期地 址经营面积 经济性质经营方式电 话法人代表职 称从事药品经营管理工作年限企业负责人职 称从事药品经营管理工作年限质量负责人职 称从事药品经营管理工作年限经营范围从业人员数总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻

4、店药师副主任药 师主管药师药师药士其它营业场所面积（平方米）（ ）仓贮面积（平方米）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等变更后企业基本情况（正面3）表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查内容组长：组员：组员：审查情况审查组组长签字： 年 月 日被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）张掖市药品经营许可证变更许可登记事项审批表企业名称（盖章）隶属单位（盖章）许可事项变更（在内划选择）1、经营范围 2、注册地址 3、仓库地址4、法定代表人 5、企业负责人6、质量管理负责人经营方式（在内划选择）法人非法人变更前项目及名称拟变更后的项目及名称企业名称企业名称注册地址注册地址经营范围经营范围仓库地址仓库地址法定代表人法定代表人企业负责人企业负责人质量管理负责人质量管理负责人质量管理机构负责人质量管理机构负责人专职质量管理员专职质量管理员法人企业或主管部门意见联系电话企业所在县级药品监督局意见（县区局盖章）负责人： 年 月 日形式审查情况 经办人： 年 月 日现场验收结论负责人： 年 月 日审 批 意 见经办人： 年