关注对比剂在糖尿病患者的安全性实用教案

1、共识共识5类特殊病人：类特殊病人：糖尿病是对比剂使用糖尿病是对比剂使用(shyng)时需特殊考虑的人群时需特殊考虑的人群冠心病介入诊疗对比剂应用(yngyng)专家共识第1页/共19页第一页，共20页。冠心病住院冠心病住院(zh yun)患者中，糖尿病患病率为患者中，糖尿病患病率为52.9% 冠心病住院冠心病住院(zh yun)患者患者中，总的糖代谢异常患病率中，总的糖代谢异常患病率为为 76.9%中国心脏调查组.中华(Zhnghu)内分泌代谢杂志 2006(2);22(1):7-10.Report of Reinforce Visipaque Positioning Study by IMS

2、冠心病介入治疗中冠心病介入治疗中30%是糖尿病患者是糖尿病患者第2页/共19页第二页，共20页。糖尿病对心肾的危害(wihi)糖尿病的危害：微血管并发症 肾功能损伤、甚至肾衰，视网膜病变等大血管并发症 冠心病，脑卒中等 冠脉介入(jir)诊疗中糖尿病患者的安全性更引起关注Rydn L et al. Eur Heart J. 2007;28:88-136第3页/共19页第三页，共20页。糖尿病是冠心病介入诊疗中患者(hunzh)全因死亡的独立危险因素A: Kaplan-Meier死亡死亡(swng)曲线曲线B：PCI30天后天后Landmark Kaplan-Meier 死亡死亡(swng)曲线

3、曲线时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%） 0 300 600 900 1200 1500 0 300 600 900 1200 150025201510502520151050ABNo DiabetesDiabetesNo DiabetesDiabetes分析分析(fnx)结果显示：糖尿病患者结果显示：糖尿病患者PCI后，全因死亡率明显后，全因死亡率明显增加增加Kahn MB et al. Diab Vasc Dis Res. 2012(1);9(1):3-9.第4页/共19页第四页，共20页。对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）的发生）的发生(fshn

4、g)机制机制CIN的发生是多因素共同参与的结果，与对比剂的渗透压和化学毒性密切相关；核心机制是对比剂引起的肾血流下降、渗透效应及对肾小管的直接(zhji)毒性共同作用导致肾髓质损伤糖尿病患者，长期高血糖及较多糖基化代谢产物，增加肾小球血管内压力，激活细胞因子，引起肾组织脂质代谢紊乱和血流动力学改变，导致肾小球和肾小管的微血管病变糖尿病患者应用对比剂时，对比剂对原本存在病变的肾髓质的毒性作用更大，更易发生CIN冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识(n sh)沈红英. 中国实用护理杂志 2010;26:15-16.第5页/共19页第五页，共20页。糖尿病是糖尿病是CIN的危险的危险(wixin)因素因

5、素AJR Am J Roentgenol. 1991;157: 49-58.A：所有病人（不考虑术前：所有病人（不考虑术前Cr值）；值）；L：术前：术前Cr值正常值正常(zhngchng)的病人；的病人；G：术前：术前Cr值增高的病人值增高的病人研究显示：糖尿病患者发生研究显示：糖尿病患者发生(fshng)CIN的风险高于非糖尿病患者，尤其是术前的风险高于非糖尿病患者，尤其是术前Cr已增高的糖尿病患者，已增高的糖尿病患者，CIN的发生的发生(fshng)风险更高。风险更高。第6页/共19页第六页，共20页。糖尿病是糖尿病是CIN的危险的危险(wixin)因素因素 Wang S 2010研究（来

6、自研究（来自2010欧洲心脏介入学大会的最新结果）：欧洲心脏介入学大会的最新结果）： 发生发生CIN的危险因素包括糖尿病、年龄的危险因素包括糖尿病、年龄75y、血肌酐基线、血肌酐基线(jxin)值值、使用碘普罗胺（优维显）、使用碘普罗胺（优维显）Wang S, et al. European Congress of Radiology, March 2010, vienna, Austria冠心病介入诊疗对比剂应用(yngyng)专家共识 共识共识：糖尿病糖尿病是是CIN的主要危险因素的主要危险因素, 急性血糖升高急性血糖升高是是CIN的危险因素的危险因素第7页/共19页第七页，共20页。糖尿

7、病患者糖尿病患者(hunzh)CIN的发生率高达的发生率高达26.5%研究研究 试验人数试验人数是否合并是否合并糖尿病糖尿病对照组对照组CIN发生率发生率研究组研究组CIN发生率发生率NEPHRIC 研研究究n=129是是碘海醇碘海醇26.2%*威视派克威视派克3.1%*RECOVER 研研究究全部全部n=27535.27%碘克酸碘克酸17.0%# 威视派克威视派克7.9%# 亚组亚组 n=97是是26.5%# 10.4%# Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499.Jo SH et al. J Am Coll Cardiol. 2006;4

8、8:924-930.* 注射对比注射对比(dub)剂后剂后3天内天内SCr升高升高# 注射对比注射对比(dub)剂后剂后2天内天内SCr升高升高25% 或或 0.5 mg/dl第8页/共19页第八页，共20页。冠心病介入诊疗后发生冠心病介入诊疗后发生(fshng)CIN的患者预后差的患者预后差 Gruberg L et al. JACC 2000; 36:15421548.010203040院内死亡率 透析 一年累积(lij)死亡率 15%19%38%结论：冠状动脉造影后发生结论：冠状动脉造影后发生CIN的患者，需要的患者，需要(xyo)透析的占透析的占19%；院；院内死亡率为内死亡率为15%

9、，其中，其中1年累积死亡率高达年累积死亡率高达38%CIN患者预后（%）第9页/共19页第九页，共20页。对比剂导致主要心脏不良对比剂导致主要心脏不良(bling)事件（事件（MACE）的发）的发生机制生机制红细胞脱水变形心脏负荷增加心功能下降心功能下降内皮细胞脱水受损内皮下组织暴露血小板的聚集和活化血栓形成血栓形成体液转移对心脏收缩力产生负面影响与Na+/Ca2+离子结合存在带负电荷的离子离子毒性渗透毒性容量负荷过度血容量增加MACE血小板脱颗粒凝血因子释放窦房结受抑制心律失常心功能下降心功能下降第10页/共19页第十页，共20页。糖尿病是对比糖尿病是对比(dub)剂相关心脏疾病的危险因素剂

10、相关心脏疾病的危险因素冠心病介入诊疗患者合并(hbng)糖尿病：PCI后再狭窄发生率增加远期MACE发生率增加程静芳, 等. 安徽医学(yxu). 2010(6);31:572-574.第11页/共19页第十一页，共20页。糖尿病患者选用威视派克糖尿病患者选用威视派克(pai k)降低降低CIN发生率发生率研究入组患者对照组研究终点结果(%)NEPHRIC糖尿病合并肾损害 (n=129)碘海醇CIN发生率（有统计学差异）(p=0.002)RECOVER全部患者(n=277)糖尿病亚组 (n=97)碘克酸CIN发生率（全部患者，DM亚组均有统计学差异）糖尿病亚组(p=0.041)A s pel

11、i n P , et al . N E ngl J M ed 2003; 348: 491499.J o S H, et al . J A m Col l Car di ol 2006; 48: 924- 930. .Hernandez F et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1373-80. Rudnick MR et al. Am Heart J. 2008;156: 776-82Har di ek K J et al . J Di abet es Com pl i c at i on 2008; 22: 171- 7Hernandez糖尿病患者(n=2

12、50) 碘佛醇CIN发生率（均有统计学差异）(p=0.047)VALOR所有患者(n=299）糖尿病亚组 (n=154)碘佛醇SCr平均峰值百分比变化（糖尿病亚组有统计学差异）糖尿病亚组(p=0.01)Hardiek糖尿病患者 (n=102) 碘帕醇CIN发生率 （第7天亚组有统计学差异）第7天亚组(p=0.045)80第12页/共19页第十二页，共20页。对比剂相关对比剂相关MACE发生率研究的小结发生率研究的小结(xioji)试验中糖尿病患者比例达试验中糖尿病患者比例达30%研究研究入组入组患者数患者数糖尿病糖尿病患者比例患者比例对照组对照组研究终点研究终点结果（结果（%）VICC冠脉造影

13、PCI(n=1276)30%碘帕醇住院期间MACE发生率(p=0.003)COURTPTCA (n=815)27%碘克酸住院期间MACE发生率(p=0.027)Nie冠脉造影PCI(n=208)27%碘普罗尔院内及至出院30天MACE发生率 (p=0.025)9Harrison KJ et al. Circulation 2003;108（1660）Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7Nie B et al. Catheter Cardiovasc Int 2008;72:958-65第13页/共19页第十三页，共20页。威视派克(pai

14、 k)碘克酸 碘帕醇MACE的资源利用和经济学影响的研究的资源利用和经济学影响的研究(ynji)（每一百位患者计算）（每一百位患者计算） 与碘帕醇相比，使用威视派克可节省医疗费与碘帕醇相比，使用威视派克可节省医疗费$54,617（约合（约合37万人民币）万人民币） 与碘克酸相比，使用威视派克可节省医疗费（约合与碘克酸相比，使用威视派克可节省医疗费（约合42万人民币）万人民币）2010年年5月美国心脏月美国心脏(xnzng)协会会议中公布协会会议中公布James Spalding研究的结果研究的结果posted on the Diagnostic and Invasive Cardiology

15、website on May 24, 2010第14页/共19页第十四页，共20页。共识和共识和 ACCAHA：糖尿病病人首选糖尿病病人首选(shu xun)等渗对比剂等渗对比剂共识：冠心病介入治疗中，糖尿病等特殊人群首选等渗对比剂ACC/AHA：高危病人首选非离子等渗对比剂（Ia 等级(dngj)推荐）冠心病介入诊疗对比(dub)剂应用专家共识 ACC/AHA PCI Guideline 2009 第15页/共19页第十五页，共20页。关于冠心病合并关于冠心病合并(hbng)糖尿病患者的处理糖尿病患者的处理l降糖药：使用对比(dub)剂前48h内停用二甲双胍类降糖药l水化 使用对比(dub)

16、剂前患者应充分水化，至少口服或静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能l使用等渗对比剂，可以降低发生CIN的风险冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识 第16页/共19页第十六页，共20页。总结 1、冠心病介入诊疗中糖尿病患病率高。糖尿病患者常合并心肾功能损害，应用对比剂的安全性尤为引起重视 2、国内外研究和共识指出：糖尿病增加冠心病介入诊疗患者的风险，糖尿病患者CIN的发生率高达26.5%，其中1年死亡率高达38% 3、临床研究显示：糖尿病患者选用威视派克，CIN发生率约为碘海醇的1/12，碘佛醇的1/6；在MACE方面，使用(shyng)威视派克，每100名患者可节约医疗费约40万人民币 4、糖尿病患者使用(shyng)对比剂前48h内停用二甲双胍类降糖药、选用等渗威视派克和充分的水化尤为重要第17页/共19页第十七页，共20页。谢谢 谢！谢！第18页/共19页第十八页，共20页。感谢您的观看(gu