北京协和医院呼吸内科陆慰萱实用教案

1、 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊(quzhn)） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗第1页/共53页第一页，共54页。VTE血 栓栓子(shun z)脱落栓 塞约50%近端DVT并发(bngf)PTE（1）80-90%的PTE存在(cnzi)DVT（2）1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同阶段。第2页/共53页第二页，共54页。

2、急性PTE临床可能性评估危险因素 、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊(quzhn)急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA寻找急性PTE成因低度中度(zhn d)高度(god)疑诊确诊求因第3页/共53页第三页，共54页。 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床(ln chun)可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗第4页/共53页第四页，共54页。对每位患者应进行(jnxng)VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞(yzh)高凝内膜损伤(snshng)卧床,旅

3、行,手术,心力衰竭等手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等创伤,手术,既往 DVT等第5页/共53页第五页，共54页。 APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原(mi yun)基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原(mi yun)激活物抑制因子过量 纤溶酶原(mi yun)缺乏/纤溶酶原(mi

4、yun)不良血症西方(xfng)国家我国：蛋白S缺乏(quf)最常见，北京协和医院报告发生率14.9第6页/共53页第六页，共54页。l外科手术l创伤/骨折(gzh)l恶性肿瘤l急性心梗l充血性心衰l急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭l脓毒血症l肾病综合征l结缔组织病l妊娠和避孕药l制动、卧床l中心静脉置管l既往VTE史l安装起搏器l冠脉造影l射频消融术l静脉曲张l高龄l肥胖l吸烟l脱水l激素治疗(zhlio)l血小板异常l高血压l糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞 l增多症l巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉管炎l血栓性血小板减少性紫癜l慢性(mn xng)炎性肠病l肠道感染l韦格纳肉芽肿第7页/

5、共53页第七页，共54页。手术(shush)是PTE的重要危险因素，PTE是手术(shush)患者常见并发症和重要致死原因之一。北京协和医院1996年1月至2009年2月PTE患者资料显示：发生于各种大小手术(shush)后的PTE占住院PTE病因的14.8% （95/644）；不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术(shush)后，也可见于 介入手术(shush)后；死亡25例，病死率26.3%（25/95）；约2/3死亡患者于发病后2小时内死亡。需要早期诊断，及时治疗！第8页/共53页第八页，共54页。恶性肿瘤患者(hunzh)VTE的发生率4%20%，恶性肿瘤及化 疗可使VTE的发生风险增

6、加4 6倍；VTE是住院恶性肿瘤患者(hunzh)的第二位死因；北京协和医院2005年1月2008年7月251例PTE中，60 例（24.0%）由恶性肿瘤引起；其中5例（8.3%）在 PTE发生2个月14个月后发生恶性肿瘤。1996年1月 2009年2月95例手术后PTE患者(hunzh)中， 42.1%（40/95）为恶性肿瘤相关的手术。第9页/共53页第九页，共54页。 诊断策略 危险因素评估(pn ) 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估(pn )（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗第10页/共53页第十页，共54页。CLINICA

7、L FEATURES chameleon PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（88.6%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%） 咳嗽（56.2） 咯血（26） 心悸（32.9） 晕厥（13%） 烦躁不安、惊恐、濒死(bn s)感（15.3） 注：516例国人急性PTE分析symptoms:第11页/共53页第十一页，共54页。下述情况提示(tsh)发生 PTE 当VTE高危者不明原因出现以下表现时，应警惕( jngt)PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。第12页/共53页第十二页，共54页。下述情况提示(tsh)

8、发生PTE呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧胸痛，咯血低血压/休克或心脏骤停心悸(xnj)，心动过速晕厥上述表现伴下肢不对称性肿胀上述表现与原基础疾病不相称上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生第13页/共53页第十三页，共54页。 动脉血气分析(fnx) 低氧血症、肺泡动脉血氧分压差 低碳酸(tn sun)血症 呼吸性碱中毒 20%的患者血气分析结果正常第14页/共53页第十四页，共54页。SIQIIITIII ，V1V4导T波倒置(dozh) III IIIV1V2V3V4ECG第15页/共53页第十五页，共54页。膈肌抬高(ti o)肋膈角钝楔形阴影(ynyng)肺动脉段膨

9、隆心界扩大(kud)CXR第16页/共53页第十六页，共54页。 经胸超声检查(TTE) 食道(shdo)超声检查(TEE) 诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TR，PH 直接征象：肺动脉腔内异常回声UCG第17页/共53页第十七页，共54页。 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立(qul)血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗第18页/共53页第十八页，共54页。疑诊可采取以下两种方法(fngf) 1 评分法 2 临床经验评估法第19页/共53页第十九页，共54页。PTE临床(ln chun)可能性评

10、分（Wells方法）既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手术或卧床 1.5分DVT临床体征 3.0分诊断为其他(qt)疾病的可能性小于PTE 3.0分预测可能性分级低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。第20页/共53页第二十页，共54页。 PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与PE同样(tngyng)可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？ PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b简单而有效(yuxio)的判断PE临床可能性

11、的方法，并且有可重复性第21页/共53页第二十一页，共54页。 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少(jinsho)影像学检查的需要。临床(ln chun)低度可能性临床中度可能性正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验第22页/共53页第二十二页，共54页。D-DimerPD-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 P 大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患P 病概率低度或中度的患者(hunzh)；预测值大于99.5%；P对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术P 后，排除VTE价值

12、有限;P使用ELISA 高度敏感的检测方法第23页/共53页第二十三页，共54页。 诊断策略 危险(wixin)因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险(wixin)分层 规范治疗第24页/共53页第二十四页，共54页。l敏感性9097% 特异性9096%l定位诊断准确率达94%，lCT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）lCT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全(nqun)的）l急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断）lMSCT兼顾下肢深静脉检查 ; l EBCT兼顾右心功能检查l预后及治疗后随访，属

13、无创检查。CTPA第25页/共53页第二十五页，共54页。CTPA第26页/共53页第二十六页，共54页。CTPA第27页/共53页第二十七页，共54页。血栓(xushun)附壁血栓(xushun)钙化管腔缩小CTPA第28页/共53页第二十八页，共54页。 CTPA第29页/共53页第二十九页，共54页。n无创、安全(nqun)、有价值n典型表现:n 呈肺段分布的灌注缺损n 与肺通气扫描不匹配n结果判读n高度可能性n正常或接近正常n中间可能性（非诊断性异常）V/Q第30页/共53页第三十页，共54页。V/Q第31页/共53页第三十一页，共54页。评价 敏感性 96% 特异性达 98，金标准

14、造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例(bngl)鉴别 可获血流动力学资料 有创性，并发症 24.5%,死亡率 0.5%PAA第32页/共53页第三十二页，共54页。右肺动脉造影(zoyng)正常影像血管(xugun)阻塞、截断或枯枝现象PAA第33页/共53页第三十三页，共54页。 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范(gufn)治疗第34页/共53页第三十四页，共54页。DVT CLINICAL FEATURESDVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意

15、测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患(huhun)肢易疲劳或肿胀加重20%有症状(zhngzhung)DVT第35页/共53页第三十五页，共54页。DVT的辅助(fzh)检查 下肢静脉( jngmi)加压超声 下肢静脉( jngmi)核素显像 CT-静脉( jngmi)造影（CTV） 静脉( jngmi)造影第36页/共53页第三十六页，共54页。第37页/共53页第三十七页，共54页。CTV第38页/共53页第三十八页，共54页。 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径(ljng)及危险

16、分层 规范治疗第39页/共53页第三十九页，共54页。欧洲心脏病协会2008年PTE诊治(zhnzh)指南基于PTE早期死亡率的危险分层PTE相关早期相关早期死亡风险死亡风险危险分层指标危险分层指标可能的治疗可能的治疗临床表现临床表现休克或低血压休克或低血压b右心室功能不全右心室功能不全c心肌损伤心肌损伤d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除术清除术非高危非高危住院治疗住院治疗中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治疗或家庭治疗a: 当存在休克或低血压时，不必检测(jin c)右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。 b: 低血压定义：收缩压40mmHg

17、达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。c: 右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、BNP或NT-proBNP升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。d: 心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白T或I阳性 第40页/共53页第四十页，共54页。根据体征、CXR、EKG、危险因素等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体500ug/LUCG、下肢静脉超声检查排除PTECTPA或V/QPTE是否阳性阴性PAA阳性阴性不确定呼吸困难、胸痛、咯血等阴性阳性第41页/共53页第四十一页，共54页。能否急诊CTPA

18、休克或低血压等否是床旁UCG判断是否有右心室负荷增加否是寻找其他原因病情不稳定不能进行CTPA 检查病情稳定且可行CTPA检查CTPA检查阳性考虑溶栓治疗PTE不确定PAA阴性排除PTE阳性阴性第42页/共53页第四十二页，共54页。 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范(gufn)治疗第43页/共53页第四十三页，共54页。疑诊、确诊(quzhn)PTE者如何治疗没有抗凝治疗没有抗凝治疗(zhlio)(zhlio)禁忌禁忌证就是抗凝治疗证就是抗凝治疗(zhlio)(zhlio)的适

19、的适应证，可立即给应证，可立即给予肝素类药物予肝素类药物第44页/共53页第四十四页，共54页。治疗(zhlio)策略 抗凝治疗（时间、强度） 1. PTE危险分层 2. DVT性质、疾病( jbng)状态（特发性or继发性，初发or复发） 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗第45页/共53页第四十五页，共54页。现代(xindi)溶栓策略 现代溶栓治疗(zhlio)是有效安全的，多数采用中等或大剂量、高浓度、较短时间（2小时）内静脉滴入方法优于长时间（24小时）静滴第46页/共53页第四十六页，共54页。溶栓治疗(zhlio) 适应征：1.高危PTE伴血流动力学不稳定（1B） 2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤 3.复发、严重的PTE 4.广泛急性的下肢近端DVT（症状14天，血管 功能好，预期的寿命1年，出血(ch xi)风险低），可 以导管溶栓（2B） 5 髂股DVT7天内可导管溶栓（1B） 急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓(1B) 右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗第47页/共53页第四十七页，共54页。抗凝治疗(zhlio)是VTE的基础治疗(zhlio) 抗凝治疗目的： 防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发 早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 药物： 肝素类 后期(huq)延长抗凝期：预防V