呼吸功能的监控

1、呼呼 吸吸 功功 能能 的的 监监 控控南昌大学第一附属医院麻醉科南昌大学第一附属医院麻醉科马龙先马龙先 生物生存的基本条件是什么？ 我们自己生存的条件是什么？ 人活一口气，树活一张皮； 人活一口气-人活着不就是靠呼吸吸取氧气，断气就意味着死亡。 树活一张皮-树 怕剥皮，因为树会失水份而枯死。 人的整个呼吸过程包括人的整个呼吸过程包括 外呼吸外呼吸 肺与外界的气体交换（肺通气）肺与外界的气体交换（肺通气） 肺泡与血液间的气体交换（肺换气）肺泡与血液间的气体交换（肺换气） 气体在血液中的运输气体在血液中的运输 血液与组织间的气体的交换血液与组织间的气体的交换 内呼吸内呼吸 又称组织呼吸又称组织呼

2、吸,主要指细胞内进行的营养物质生主要指细胞内进行的营养物质生 物氧化中氧的利用和二氧化碳的生成过程。物氧化中氧的利用和二氧化碳的生成过程。几个基本概念几个基本概念一、呼吸功能的一般监测（一）意识状况（一）意识状况 （二）皮肤粘膜颜色（二）皮肤粘膜颜色 （三）胸部听诊（三）胸部听诊 （四）胸部的叩诊与触诊（四）胸部的叩诊与触诊（五）呼吸运动（五）呼吸运动 亦称动态肺容量监测，为单位时亦称动态肺容量监测，为单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和间内随呼吸运动进出肺的气量和速度，主要反映气道的状态。速度，主要反映气道的状态。二、通气功能的监测1分钟通气量（分钟通气量（minute ventilation

3、，VE） VE指在静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总指在静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总量。量。 VE VT RR 正常值：男性约正常值：男性约6.6L，女性约，女性约5.0L 10L/ /min 提示通气过度提示通气过度 3L/ /min 则通气不足则通气不足 VE过小：过小：缺氧和二氧化碳蓄积缺氧和二氧化碳蓄积VE过大：过大：二氧化碳排除过多、呼吸性碱中毒二氧化碳排除过多、呼吸性碱中毒 VA指每分钟吸入气量中到肺泡进行气体指每分钟吸入气量中到肺泡进行气体交换的有效通气量。交换的有效通气量。 VA （VTVD ）RR VA正常值为正常值为4.2Lmin 反映肺真正的气体交换量。反映肺真正的

4、气体交换量。2肺泡通气量肺泡通气量（alveolar ventilation，VA） 3最大通气量最大通气量指尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气指尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。量。 正常值：男性约（1042.31）L 女性约（82.52.17）L 一般以实测值占预计值的百分比作为判断指标，低于一般以实测值占预计值的百分比作为判断指标，低于80为减少。为减少。MVV减低：减低： （1）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病；）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病； （2）肺水肿、肺实变、肺纤维化；）肺水肿、肺实变、肺纤维化； （3）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和神经肌肉疾病）脊柱后

5、侧突、膈神经麻痹等胸廓和神经肌肉疾病 。 （maximum voluntary ventilation，MVV）可变胸外阻塞气道压力与流量-容积环可变胸内阻塞气道压力与流量-容积环固定上气道阻塞气道压力与流量-容积环吸气性呼吸困难外周气道阻塞与等压点上移呼气时等压点理论示意图4. 用力肺活量用力肺活量 用力呼气量用力呼气量 FVC为深吸气（吸气至为深吸气（吸气至TLC位）后用最快速度、位）后用最快速度、最大用力呼气最大用力呼气所能所能呼出的最大气量。呼出的最大气量。 FEV指根据指根据FVC计算出一定时间内所呼出的气量计算出一定时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。及占用力肺活量的百分比。

6、 FEV12.83L FEV1 83 FEV23.30L FEV2 96 FEV3 3.41L FEV3 99 （forced vital capacity，FVC）（forced expiratory volume， FEV ）4. 用力肺活量（用力肺活量（FVC） 用力呼气量（用力呼气量（ FEV ） 正常者正常者FVC在在3秒内呼完秒内呼完 在第在第l、2秒呼完：限制性通气障碍秒呼完：限制性通气障碍 呼气延长：阻塞性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍 FEV190由脉搏血氧饱和度仪测定，称为脉搏血由脉搏血氧饱和度仪测定，称为脉搏血氧饱和度（氧饱和度（SpO2）。）。血红蛋白的多少无关血红蛋

7、白的多少无关氧的结合能力（或称亲和力）有关氧的结合能力（或称亲和力）有关 血氧饱和度与血氧饱和度与2 2动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaSaO2） 2,3-DPG、H、CO2、T2,3-DPG、H、CO2、T脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpO2 ）影响影响SpO2 的的正确性正确性 低温（低温（35） 低血压（低血压（50mmHg） 应用血管收缩药使脉搏搏动减弱应用血管收缩药使脉搏搏动减弱 利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。 SpO2测量值可受光电、指测量值可受光电、指甲油

8、、皮肤颜色及碳氧血红蛋白甲油、皮肤颜色及碳氧血红蛋白和和 高铁血红蛋白的干扰。高铁血红蛋白的干扰。 血氧监测血氧监测3 3混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（PvO2 ） 经肺动脉导管抽取肺动脉血直接测量。经肺动脉导管抽取肺动脉血直接测量。 PvO2正常值为正常值为3742mmHg PvO2反映组织氧供与氧耗平衡的情况。反映组织氧供与氧耗平衡的情况。 PvO2 45mmHg见于：见于：二氧化碳生成增加。二氧化碳生成增加。中枢性或外周性呼吸抑制。中枢性或外周性呼吸抑制。二氧化碳气腹。二氧化碳气腹。机械通气时通气量设置过低、死腔量过机械通气时通气量设置过低、死腔量过大或钠石灰失效、呼出活瓣失灵。大

9、或钠石灰失效、呼出活瓣失灵。PaCO210说明有异常分流说明有异常分流 Qs/Qt增加增加肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍肺内肺内VAQ比例失调比例失调右向左分流的先心病右向左分流的先心病气体交换效率监测11死腔率（死腔率（VDVT） 指生理无效腔（指生理无效腔（ VD ）与潮气量（）与潮气量（ VT ）之比。）之比。 正常值为正常值为0.250.3 VDVT（PaCO2PETCO2）PaCO2 VDVT增大：增大：肺泡血流灌注下降；肺泡血流灌注下降；慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺病；术中侧卧位使通气和血流分布不均。术中侧卧位使通气和血流分布不均。 VDVT增大直接影响通气效率，如不增加通气增大直接

10、影响通气效率，如不增加通气量将导致量将导致PaCO2升高。升高。 弥散功能测定12.最大呼气流量容积曲线（MEFV） MEFV为最大用力呼气过程中，流速和容量变为最大用力呼气过程中，流速和容量变化用化用XY记录仪进行记录而形成的一条曲线记录仪进行记录而形成的一条曲线 曲线后半部分的最大流量主要取决于弹性回缩曲线后半部分的最大流量主要取决于弹性回缩力和外周小气道的功能，一般取力和外周小气道的功能，一般取(25，75)来表示。来表示。l判断时以实测值占预计值的百分比为标准判断时以实测值占预计值的百分比为标准 160 g/L, Hct 50% ,提示COPD合并慢性缺氧;屏气2 L 安全 1-2L

11、有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求安全手术的术前肺功能要求预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其其计算公式如下：计算公式如下：PPO-FEVPPO-FEV1 1%= =术前术前FEV1FEV1%(1-(1-切除的功能性肺组织所占的百分数切除的功能性肺组织所占的百分数) )要求要求PPO-FEV1至少大于至少大于800ml或大于预计值的或大于预计值的33%术后预测肺功能术后预测肺功能12481

12、08目前为大家所接受的保证肺叶切除术后目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为长期存活的最低标准为nFEV1% 50%， nPaCO2 50mmHgnPPO-FEV1% 40%对肺切除手术危险性的术前评价Index Safe Dangerous Very dangerous or ontraindicationFEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 50PaCO2 (mmHg) 45VO2max 20 15-20 10-15 (Very

13、 dangerous)(mlkg - 1min - 1) 10 (Contraindication)综合评价方案运动试验最大耗氧量VO2max定量 FEV1ppo肺扫描 DLCO %常规 FEV1肺功能试验 DLCO 手术步骤一步骤二步骤三提供其它治疗方式15 mlkg - 1min - 160%40%15 mlkg - 1min - 1常见的术后严重呼吸系统并发症（常见的术后严重呼吸系统并发症（PPCsPPCs）感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎肺不张肺不张支气管痉挛支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿心原性或非心原性肺水肿肺栓塞肺栓塞长时间留置气管导管长时间留置气管导管呼吸衰竭呼吸衰竭P

14、PCs的病理生理机制的病理生理机制肺容量减少肺容量减少气体交换障碍气体交换障碍呼吸中枢驱动削弱呼吸中枢驱动削弱膈肌功能受损膈肌功能受损肺防御机制削弱肺防御机制削弱引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素1. 1. 患者因素患者因素老龄老龄 换气功能换气功能肥胖肥胖 动脉血气动脉血气营养不良营养不良 病变分布病变分布吸烟史吸烟史 伴发症：心功能、贫血伴发症：心功能、贫血通气功能通气功能2. 2. 手术因素手术因素手术类型（急诊、择期）手术类型（急诊、择期）手术部位手术部位手术范围手术范围手术方法手术方法手术时间手术时间 输血量输血量3. 3. 麻醉因素麻醉因素（1 1）椎管内麻醉和全身麻醉不如

15、局部麻醉和神经）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。阻滞安全。（2 2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。更安全。（3 3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起气道陷闭，引起V/QV/Q失调，抑制粘膜上皮细失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。胞纤毛功能。（4 4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。吸中枢或神经肌肉功能。可以增加可以增加PPCsPPCs的因素的因素术后发生术后发生PPCsPPCs危险的指标危险的指标lFVC 预计值的50%lFEV1 预计值的50%lDLco 预计值的50%lMVV 预计值的50%或 50L/min戒烟戒烟药物治疗药物治疗体疗体疗减肥减肥改善营养改善营养